Caso clínico Nº MQ/62-001380

Publicado por Amaia RUIZ MARTINEZ el 28/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/62-001380

  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Mujer Edad: 27 años Profesión: Licenciada en Derecho económico País: España

Motivo de consulta: Mujer de 28 años de edad, que acudió a su CSM de referencia derivada de AP debido a episodios recurrentes de ansiedad tras despido en el trabajo, fallecimiento de un familiar y múltiples discusiones en el hogar. Diagnosticada de Trastorno de Pánico sin agorafobia que es derivada para técnicas de relajación. No fumadora. No bebedora. Sin alergias conocidas. Calendario vacunal en regla. Antecedentes médicos: Diagnosticada de Trastorno de la Conducta Alimentaria (Anorexia Nerviosa) a los 15 años sin necesidad de ingreso en UHP, actualmente controlado. Enfermedad celiaca. Antecedentes Obstétrico-ginecológicos: Menarquía 15 años. Fórmula menstrual : 6/30. Dismenorrea moderada tratada con Ibuprofeno. No antecedentes obstétricos. Método contraceptivo actual: Barrera. Antecedentes familiares: Familiar de 3º grado diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide. .

  • 1. Respiración: Sin alteraciones. FR 20 rpm. Sat o2 99%
  • 2. Alimentación / Hidratación: Celiaquía. Pérdida de apetito. Peso bajo.Talla 167 cm, 48 kgs. IMC 17,21. Delgadez aceptable. Náuseas . Caída de cabello. Buena higiene bucal. TA 101/50. FC 62 lpm
  • 3. Eliminación: Náuseas tras episodios de angustia.
  • 4. Movilidad / Postura: Acude al gimnasio a diario 40 minutos : 4 horas y media actividad física semanal. Sin limitaciones en la deambulación / movilidad.
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño. Despertar precoz .Sueño no reparador. Tratamiento hipnótico: Lormetazepam 1 mg si precisa.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Tº corporal 36ºC.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto físico arreglado. Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: No bebedora ni fumadora. Utiliza lentes por miopía.
    Nivel de ansiedad verbalizada 7/10. Inquietud psicomotriz presente. No irritabilidad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Comparte sus problemas con su madre en caso de sentimientos de soledad o depresión, busca ayuda profesional si su madre no puede ayudarle.
    Estado civil: Viviendo en pareja aunque tras discusiones con pareja vuelve a casa de los padres durante unas semanas. Relación insatisfactoria por momentos.
    Satisfecha en el plano sexual.
  • 11. Valores / Creencias: Católica practicante.
  • 12. Autorrealización: Ámbito laboral insatisfactorio. Reciente despido del trabajo a causa de incapacidad para realizarlo por ansiedad/ estrés.
    Tras esto realiza trabajos cortos y de menos nivel de cualificación que los estudios que ha cursado (Licenciatura, máster, idiomas...) ya que no encuentra de su cualificación. (Actualmente trabaja de administrativa)
  • 13. Entretenimiento: Invierte el tiempo libre en acudir al gimnasio. No frecuenta su grupo de amigas. Pasatiempos: Limpiar, leer, pasear al perro.
  • 14. Aprendizaje: Nivel de estudios superior. Licenciatura + máster + idiomas. Le dieron premio nacional de fin de carrera. Satisfactorio.
    Actualmente no realiza actividades de aprendizaje.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00134 - Náuseas r/c ansiedad 1º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p somnolencia diurna 1º semana 1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores 1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: Ingestas inferores a las necesidades r/c ansiedad 1º semana
00120 - Baja autoestima situacional r/c insatisfacción personal m/p pensamientos negativos sobre su persona 1º semana 1º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Controla la respuesta de ansiedad Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad

1618 - Control de náuseas y vómitos

Describe factores causales Reconoce estímulos precipitantes Utiliza medidas preventivas

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona

1004 - Estado nutricional

Ingestión alimentaria Relación peso/talla

1014 - Apetito

Deseo de comer Ingestas de alimentos.

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5240 - Asesoramiento

524001: Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. 524002: Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.

5400 - Potenciación de la autoestima

54003: Animar al paciente a que identifique sus virtudes. 540005: Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta. 540004: Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos

5880 - Técnica de relajación

588007: Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente. 588022: Utilizar la distracción si procede.

1570 - Manejo del vómito

157015: Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control del vómito.

6040 - Terapia de relajación simple

604004: Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible 604010: Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (terapia musical, meditación y relajación muscular progresiva ) 604012: Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas seleccionadas. 60401: Mostrar y prácticar la técnica de relajación con el paciente. 604020: Reafirmar regularmente el uso de la relajación, alabar los esfuerzos y reconocer los resultados positivos obtenidos.

1850 - Mejorar el sueño

185015: Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción al sueño

5246 - Asesoramiento nutricional

524606: Determinar actitudes y creencias de los seres queridos acerca de la comida, comer y cambio nutricional necesario del paciente. 524608: Determinar las ingestas y los hábitos alimentarios del paciente. 524609: Discutir el significado de la comida para el paciente.


Debido al nivel de ansiedad que le suponía el realizar las ingestas y las discusiones de su pareja,nos centramos primero en que mejorar la comunicación con su pareja para evitar estas situaciones estresantes, debido a que en el ámbito laboral no nos podíamos centrar por las pocas posibilidades de trabajo que hay en la zona. No nos centramos en las náuseas ya que son causadas por las crisis de ansiedad, y las técnicas que le vamos a enseñar le calmarán en este aspecto.

La primera semana tanto su pareja como ella se pusieron de acuerdo en no alzar la voz con malentendidos o en situaciones que no eran del gusto de alguno de ellos, y se disminuyeron las discusiones. Se le enseñó a cambiar el pensamiento negativo (Trasladar frases “No puedo... No soy capaz...” a “Qué pasaría si pudiera... Cómo podría lograrlo...” ) Aprovechamos la última parte de la consulta para enseñarle la respiración diafragmática, que es efectiva.

La segunda semana recayeron y la paciente se mudó a casa de sus padres por no poder controlar la situación con la pareja. Refiere que intenta poner en práctica el pensamiento positivo pero en consulta no se objetiva. Se le enseña la relajación de Jacobson. Está poniento en práctica las respiraciones diafragmáticas a la hora de acostar, que son efectivas. Continúa con náuseas aunque es capaz de controlar y no llegar al vómito.

La semana 3 la pareja la acompañó a consulta y se le dieron unas pautas para concienciar y empatizar con la paciente y su enfermedad. Se le enseña la técnica de visualización para alternar con respiraciones diafragmáticas y Jacobson. Las náuseas durantes las crisis ya no son constantes, pone en práctica la respiración diafragmática para evitarlas.

La semana 4 la paciente refiere que la relación de pareja ha mejorado,ha vuelto a la casa con la pareja, se siente más comprendida y apoyada, y comienza a dejar de lado los pensamientos negativos. Al realizar relajación de Jacobson refiere haberse tranquilizado 7/10. Ya no sufre de náuseas durante las crisis.

La semana 5 refiere que realiza la relajación Jacobson más la técnica de visualización antes de ir a acostar y que le son muy eficaces, hay días que ya no toma el tratamiento hipnótico. Las crisis de ansiedad han disminuido, aunque no han desaparecido, pero encuentra más fácilmente el motivo que las causas y pone en práctica lo aprendido para frenarlas.

Con respecto a las ingestas, desde la primera semana y durante las 5 de seguimiento la paciente ha estado realizando las ingestas principales (Desayuno, comida y cena) acompañada siempre de uno de sus padres (normalmente madre) y siendo supervisada, con lo que ha habido un aumento de 2 kilos, aunque no era objetivo marcado la ganancia de peso sino la No pérdida. Durante estas semanas al realizar las ingestas, mediante la distracción con música o conversaciones con sus familiares ha conseguido no tener ansiedad anticipatoria a las comidas.

Durante todo el proceso hemos intentado centrarnos en los principales problemas de la paciente intentando no obviar sus antecedentes de TCA. Debido a la mejoría en las crisis de ansiedad seguiremos en consulta atendiéndola a partir de la 5 semana cada 2 semanas hasta que remitan y nos centraremos en el autoestima y retomar actividades de ocio y tiempo libre.



Cursos impartidos

Alumnos formados

Organismos e instituciones




Últimos contenidos del Blog de SalusPlay

Apúntate a nuestra newsletter

¿Tienes alguna duda?

Contacta con nosotros a través del siguiente formulario y nos pondremos en contacto contigo en la mayor brevedad posible. Gracias!


Descubre más información sobre los Masters Online de SalusPlay

Más información
© 2018 SalusPlay
Este sitio web utiliza cookies para su funcionamiento. Al continuar con la navegación estás aceptando su uso. Aceptar