Caso clínico Nº MQ/62/1143-001187

Caso clínico Nº MQ/62/1143-001187
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Publicado por LOREA VARONA BARCENA el 03/01/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/62/1143-001187

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 49 años Profesión: mecánico País: España

Motivo de consulta: MOTIVO DE CONSULTA: - Varón de 49 años que acude por dolor torácico. ANTECEDENTES PERSONALES: - No alergias medicamentosas conocidas. - Ex-fumador de 20 cigarrillos/dia desde hace 10 años. Bebedor moderado (2/3 copas de vino/dia). No otros hábitos tóxicos. - HTA, DM II, DLP. - No cardiópata ni broncópata conocido. - Pirosis y REGE frecuentes. - Sin antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. TRATAMIENTO HABITUAL: - Omeprazol a demanda, Ramipril 5 mg (1-0-0), Metformina 850 mg (0-1-0), Simvastatina (0-0-1) y Omacor que ha iniciado hace unos días. Refiere olvidarse frecuentemente de tomar la medicación. ENFERMEDAD ACTUAL: - Clínica de una semana de evolución de dolor precordial opresivo no irradiado de 10-15 minutos de duración que aparece ante mínimos esfuerzos y después de las comidas, asociado a sudaración fría, que cede con el reposo, así como algunos episodios de dolor en reposo de corta duración, de menor intensidad que los relacionados con el esfuerzo, que mejoran al sentarse. Último episodio de dolor esta mañana al levantarse de la cama. - No datos de dolor con los movimientos respiratorios ni datos de clínica infecciosa las semanas previas. - A la llegada a la unidad asintomático, dado que la clínica es sugestiva de angina inestable, se decide reaslado a la Coronaria para control hemodinámico y terapia antiagregante y anticoagulante intensiva. - T/A: 170/110 mmHg; FC: 75 lpm; Sat. O2 100%. - Cateterismo: la arteria DA, difusamente ateromatosa, muestra una estenosis crítica en su tercio medio. Se predilata la lesión y se implanta un stent. El resultado angiográfico inmediato alcanzado es bueno. - Se pauta b-bloqueante e IECA con buena tolerancia. Además, se inicia tratamiento con doble antiagregación, anticoaglación y estatinas. No presenta episodios de dolor tarácico durante su estancia en la coronaria.

1. Respiración: Buena mecánica respiratoria.
2. Alimentación / Hidratación: No toma alimentos durante el dia, solo inicia tolerancia agua.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto en cama.
5. Dormir / Descansar: Duerme poco durante la noche.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Presenta ansiedad ante la situación a la que se enfrenta.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Una vez transcurridas las primeras 24h se inicia educación sanitaria del enfermo y la familia, haciendo referenciá a los hábitos de vida saludable (dieta, alcohol, colesterol LDL, tensión arterial, diabetes, ejercicio físico y actividad laboral), nuevas medicaciones y detección precoz de la angina.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalización, incertidumbre, nerviosismo y preocupación	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización y manifestación corporal	1º mañana	1º noche
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios relacionados con el tratamiento( punción arterial) m/p m/p sangrado de la zona de punción	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

0407 - Perfusión tisular: periférica

Frecuencia de pulso pedio derecho e izquierdo Frecuencia de pulso radial derecho e izquierdo

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

409 - coagulación sanguínea

Sangrado Hematomas

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

4010 - Precauciones con hemorragias

Vigilar el estado del miembro vasculo-nervioso afectado Controlar signos vitales Mantener reposo en cama

Discusión del caso clínico

He intentado reflejar los principales NANDA, NOC y NIC y las actividades más significativas en un paciente al que se le realiza un cateterismo cardíaco.