Caso clínico Nº MQ/65/1496/1206-001350


Publicado por Mª Nerea RINCON PASAMAR el 05/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/65/1496/1206-001350

  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
  • PSORIASIS
  • ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Sexo: Mujer Edad: 20 años Profesión: inactiva en la actualidad País: España

Motivo de consulta: Mujer de 20 años de edad, soltera, sin hijos, la mayor de 3 hermanos, convive con ellos y con sus padres. Inactiva laboralmente y académicamente en la actualidad. Ingresa en nuestra Unidad de Agudos procedente de Urgencias. A.P: No alergias medicamentosas conocidas Psoriasis gotosa IQ de muñeca dcha por fractura hace 3 años Esquizofrenia Paranoide Consumo de cannabis y cocaina desde los 14 años Ingresa por aparición de alteraciones conductuales con marcada agresividad en su domicilio con aparición de síntomas psicóticos consistentes en ideas delirantes de perjuicio y envenenamiento centradas en el entorno familiar. Destaca en su vida diaria el escaso interés en actividades laborales y academias o de otro tipo. Escasas relaciones sociales y cierto embotamiento afectivo. Cuenta con ingresos previos en nuestra Unidad asi como en Comunidades Terapéuticas sin éxito para el abandono del consumo de tóxicos. La familia refiere sospecha de abandono del tratamiento farmacológico habitual desde hace 1 semana. Tto habitual: Daivonex crema Risperadal 2,5-2,5-5 Diazepam 5-5-5 Olanzapina 0-0-10

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Aspecto físico: descuidado
    Conciencia de enfermedad: no
    Cumple los tratamientos: no
    Hábitos tóxicos: cocaína y cannabis
  • 2. Nutricional / Metabólico: Temperatura: 36.5 º C
    Peso: 44 Kg.
    Talla: 1.54 m
    IMC: 18.5
    Restricciones/evitaciones alimenticias: si, autorrestringidas coincidiendo con alucinaciones
    auditivas.
    Dieta: Normal
    Dentición: presenta caries en alguna pieza
    Mucosa oral: bien
    Piel: presenta lesiones puntiformes en manos y pies (psoriasis gotosa mal tratada)
  • 3. Eliminación: Urinaria: normal
    Intestinal: antecedentes de episodios de estreñimiento /diarrea
  • 4. Actividad / Ejercicio: FC: 88 pm.
    Respiración: normal
    TA: 100/60 mmHg.
    Actividad laboral: inactivo
    Expresión facial: temblores
    Comportamiento motor: temblores en MMSS
    Autocuidados: precisa supervisión para el baño/higiene
    Realiza las AIVD: si
    Movilidad: normal
    Ejercicio físico: normal
    Actividades de ocio: participa en las actividades que se realizan en planta si se le insiste
    Movilidad: autónomo
  • 5. Reposo / Sueño: Horas de sueño: 5h
    Duerme de día: no
    precisa ayuda de medicación hipnótica para conciliar el sueño
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Estado de conciencia: alerta
    Actitud respecto al entorno: desrrealización
    Orientación: orientado en persona, tiempo y espacio
    Atención: distraibilidad
    Percepción: alterada (alucinaciones auditivas )
    Memoria: alterada (reciente)
    Contenido del pensamiento: ideas delirantes de perjuicio y envenenamiento
    Comportamiento en relación al contenido: manifiesta un patrón de conducta repetitivo.
    Curso del pensamiento: incoherente
    Expresión del lenguaje: lento, escaso y bajo
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Reactividad emocional: anhedonia
    Autodescripción de si mismo: sobrevaloración de logros y capacidades
    Autolesiones: no
  • 8. Rol / Relaciones: Nº de hermanos: 3
    Vive con su padres y hermanos
    Conflicto en funcionamiento/relaciones familia: si, agravado por la insistencia de los padres para que abandone habitos toxicos
    Reacción de la familia a la enfermedad/hospitalización: preocupación de la madre y apoyo del
    padre
    Relación con la familia: problemática con conflictividad manifiesta
    Conocimientos de la familia sobre la enfermedad: básicos
    Nivel de estudios: hasta 2ºde ESO
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Conoce los riesgos de no usar anticonceptivos
    Actualmente sin pareja
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Estado de tensión/ansiedad: temporal
    Factor desencadenante del estrés: ideas/pensamientos, alucinaciones
    Respuestas/estrategias habituales de adaptación: somatizaciones
    Efectividad de las respuestas/estrategias utilizadas: escasa, por incapacidad para afrontar los
    problemas de manera eficaz
  • 11. Valores / Creencias: Manifiesta que cree en Dios
    Planes de futuro poco relistas.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - deterioro del patrón del sueño r/c ansiedad e irritabilidad m/p insomnio 1º día 10º día
00122 - trastorno de la percepcion sensorial m/p alucinaciones y pensamiento distorsionado 1º día 10º día
00046 - deterioro de la integridad cutanea m/p lesiones cutáneas 1º día 10º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1403 - autocontrol del pensamiento distorsionado

reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes

1609 - conducta terapeútica enfermedad o lesion

cumple los tratamientos prescritos reconocimiento de la realidad de la situación

Intervenciones NIC

1850 - mejorar el sueño

1. Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente. 2. Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. 3. Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. 4. Ajustar el ambiente para favorecer el sueño. 5. Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

6510 - manejo de las alucinaciones

1. Establecer una relación de confianza con el paciente. 2. Proporcionar el nivel de vigilancia/supervisión adecuado para controlar al paciente. 3. Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones. 4. Fomentar una comunicación clara y abierta. 5. Proporcionar al paciente oportunidad de comentar las alucinaciones. 6. Redirigir al paciente hacia el tema de que se trate, si la comunicación del mismo es inadecuada a las circunstancias. 7. Prestar atención a las alucinaciones para

3590 - vigilancia de la piel

1. Observar si haya enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel. 2. Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. 3. Vigilar el color de la piel. 4. Tomar nota de los cambios en la piel

7110 - administracion de medicacion topica

1. Determinar el estado de la piel del paciente de la zona donde se aplicará la medicación. 2. Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito. 3. Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación... 4. Enseñar y controlar la técnica de autoadministración

Durante la entrevista el paciente se muestra conciente y orientado, abordable y colaborador; con
lenguaje inducido y tono bajo. La recogida de datos se complementa con la historia clínica y la
observación.
Sin consumo de tóxicos 3 dias antes del ingreso, es fumado, precisando control del
consumo. Actualmente con escasa conciencia de enfermedad, actualmente se le incluye en el
programa de automedicación y en distintos talleres. Durante su ingreso ha presentado varios
episodios de rascado en pies y manos
mejorando con tratamiento tópico, en seguimiento por el servicio de Dermatología.
Aunque no se conocen alergias alimenticias si rechaza determinados platos o alimentos; sus
ingestas no corresponden a una dieta sana y equilibrada(relacionados con sus ideas de envenenamiento). Durante su ingreso se ha conseguido
que el paciente adquiera conocimientos sobre los beneficios de una alimentación adecuada. Ha
presentado vómitos ocasionales coincidiendo con actividad delirante, (verbalizada por la
paciente). Control de peso semanal, presentando un aumento, en las últimas semanas.
En el patrón urinario no presenta alteraciones, pero sí en el intestinal, con varios episodios de
estreñimiento a pesar del uso de laxantes diario, precisando enemas en alguna ocasión.
Con estudios primarios. No ha ejercido ninguna actividad laboral, actualmente cobra una PNC.
Destacar que precisa supervisón para el baño/higiene aunque es capaz de realizar estas tareas
sin ayuda.
Aunque participa en las actividades que se llevan a cabo en la unidad, y acude al centro de día
, prefiere las actividades de tipo lúdico; aquellas que requieran
capacidad intelectual o física precisan más motivación.
Patrón del sueño actualmente conservado, precisando medicación hipnótica ocasionalmente.
Actualmente estado de conciencia alerta, orientado en tiempo, espacio y persona; presenta
fallos en la memoria reciente así como de atención. Continúa la actividad delirante con ideas de
perjuicio, aunque de menor intensidad y baja repercusión emocional.

Continua con ideas sobre valoradas de sus logros y capacidades.
Convive con su padres y hermanos, ha disfrutado de permisos con regularidad, los fines de
semana, así como visitas, transcurriendo éstas con normalidad; ocasionalmente ha salido con su
madre. Al principio del ingreso se presentaron algunos conflictos a la hora de establecer visitas
y permisos con los padres.
Por último destacar la dificultad del paciente para la resolución de problemas y con pocas
estrategias para afrontar situaciones estresantes.
Sus planes de futuro se centran en actividades lúdicas o físicas, pues piensa en ir al gimnasio o
ir todos los días a la playa