Publicado por Mª Nerea RINCON PASAMAR el 05/12/2016
Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos
MQ/65/1496/1206-001350
Sexo: Mujer Edad: 20 años Profesión: inactiva en la actualidad País: España
Motivo de consulta: Mujer de 20 años de edad, soltera, sin hijos, la mayor de 3 hermanos, convive con ellos y con sus padres. Inactiva laboralmente y académicamente en la actualidad. Ingresa en nuestra Unidad de Agudos procedente de Urgencias. A.P: No alergias medicamentosas conocidas Psoriasis gotosa IQ de muñeca dcha por fractura hace 3 años Esquizofrenia Paranoide Consumo de cannabis y cocaina desde los 14 años Ingresa por aparición de alteraciones conductuales con marcada agresividad en su domicilio con aparición de síntomas psicóticos consistentes en ideas delirantes de perjuicio y envenenamiento centradas en el entorno familiar. Destaca en su vida diaria el escaso interés en actividades laborales y academias o de otro tipo. Escasas relaciones sociales y cierto embotamiento afectivo. Cuenta con ingresos previos en nuestra Unidad asi como en Comunidades Terapéuticas sin éxito para el abandono del consumo de tóxicos. La familia refiere sospecha de abandono del tratamiento farmacológico habitual desde hace 1 semana. Tto habitual: Daivonex crema Risperadal 2,5-2,5-5 Diazepam 5-5-5 Olanzapina 0-0-10
Durante la entrevista el paciente se muestra conciente y orientado, abordable y colaborador; con
lenguaje inducido y tono bajo. La recogida de datos se complementa con la historia clínica y la
observación.
Sin consumo de tóxicos 3 dias antes del ingreso, es fumado, precisando control del
consumo. Actualmente con escasa conciencia de enfermedad, actualmente se le incluye en el
programa de automedicación y en distintos talleres. Durante su ingreso ha presentado varios
episodios de rascado en pies y manos
mejorando con tratamiento tópico, en seguimiento por el servicio de Dermatología.
Aunque no se conocen alergias alimenticias si rechaza determinados platos o alimentos; sus
ingestas no corresponden a una dieta sana y equilibrada(relacionados con sus ideas de envenenamiento). Durante su ingreso se ha conseguido
que el paciente adquiera conocimientos sobre los beneficios de una alimentación adecuada. Ha
presentado vómitos ocasionales coincidiendo con actividad delirante, (verbalizada por la
paciente). Control de peso semanal, presentando un aumento, en las últimas semanas.
En el patrón urinario no presenta alteraciones, pero sí en el intestinal, con varios episodios de
estreñimiento a pesar del uso de laxantes diario, precisando enemas en alguna ocasión.
Con estudios primarios. No ha ejercido ninguna actividad laboral, actualmente cobra una PNC.
Destacar que precisa supervisón para el baño/higiene aunque es capaz de realizar estas tareas
sin ayuda.
Aunque participa en las actividades que se llevan a cabo en la unidad, y acude al centro de día
, prefiere las actividades de tipo lúdico; aquellas que requieran
capacidad intelectual o física precisan más motivación.
Patrón del sueño actualmente conservado, precisando medicación hipnótica ocasionalmente.
Actualmente estado de conciencia alerta, orientado en tiempo, espacio y persona; presenta
fallos en la memoria reciente así como de atención. Continúa la actividad delirante con ideas de
perjuicio, aunque de menor intensidad y baja repercusión emocional.
Continua con ideas sobre valoradas de sus logros y capacidades.
Convive con su padres y hermanos, ha disfrutado de permisos con regularidad, los fines de
semana, así como visitas, transcurriendo éstas con normalidad; ocasionalmente ha salido con su
madre. Al principio del ingreso se presentaron algunos conflictos a la hora de establecer visitas
y permisos con los padres.
Por último destacar la dificultad del paciente para la resolución de problemas y con pocas
estrategias para afrontar situaciones estresantes.
Sus planes de futuro se centran en actividades lúdicas o físicas, pues piensa en ir al gimnasio o
ir todos los días a la playa