Caso clínico Nº MQ/7/1132/1321-001435

Caso clínico Nº MQ/7/1132/1321-001435
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Publicado por ANGELICA SANTIAGO GAMAZO el 30/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/1132/1321-001435

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 63 años Profesión: Funcionario País: España

Motivo de consulta: Hombre de 63 años que ingresa en Respiratorio por reagudización de EPOC. No alergias conocidas. AP: EPOC, HTA y DM tipo 2. Fumador actual de 5 cigarrillos al día, ha disminuido la dosis de forma importante , era fumador habitual de 20-30 cigarrillos al día durante 25 años. Independiente AVD. En el último año dos ingresos por Insuficiencia Respiratoria Aguda. Glucemias y TA mal controladas. Sat 93% al ingreso, con disnea a mínimos esfuerzos.

1. Respiración: Dificultad respiratoria al realizar mínimos esfuerzos con disnea y en posición de ortostatismo.
2. Alimentación / Hidratación: Mala tolerancia a la dieta diabética sin sal.
3. Eliminación: Paciente continente. Realiza deposición diaria, sin dificultad.
4. Movilidad / Postura: Deambulación alterada actualmente porque presenta disnea a mínimos esfuerzos.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar y mantener el sueño. Precisa medicación y cabecero elevado 45º
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Paciente independiente para baño higiene y baño.
Piel hidratada y violácea zonas distales EESS y EEII. No presenta lesiones.
9. Evitar peligros: El paciente refiere inquietud y ansiedad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: No realiza la dieta de forma adecuada y reconoce que no siempre toma la medicación pautada.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p disminución de ejercicio y hábitos dietéticos	1º mañana	1º noche
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p nerviosismo, angustia e insomnio	1º mañana	1º noche
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea a mínimos esfuerzos	1º mañana	1º noche
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio m/p disnea a mínimos esfuerzos	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Mantiene un sueño adecuado Evita el uso del tabaco Equilibra actividad y reposo

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Evita conductas que potencian la patología Cumple el régimen terapéutico recomendado Cumple el nivel de actividades prescritas

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Determinar la motivación al cambio del paciente

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Durante su ingreso el paciente va reduciendo la disnea al realizar mínimos esfuerzos. Ya no siempre precisa alargadera de oxígeno para ir al baño, glucemias mejor controladas precisando cada vez menos correcciones glucémicas.
Mayor conciencia y predisposición para dejar el tabaco, se le felicita porque ha disminuido el número de cigarrillos y se le anima que lo deje en su totalidad. Se le deriva a la consulta de Atención Prinaria de antitabaco tras el alta.