Caso clínico Nº MQ/7/18/29-000776

Caso clínico Nº MQ/7/18/29-000776
0

Publicado por María Pilar NAVARRO JULI el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/18/29-000776

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: trabajador de la construcción País: Ecuador

Motivo de consulta: Paciente, procedente de urgencias y estabilizado, que tras caer de un andamio sufre fractura costal derecha, disnea, TA:170/85, Tª:37ºC y Sat. Ox: 98%. Ha necesitado administración de oxígeno en urgencias. Fumador habitual de un paquete al día. Sobrepeso. No alergias conocidas ni antecedentes de enfermedades relevantes. Vive en pareja.

1. Respiración: Dificultad respiratoria debida al traumatismo costal que se agudiza en posición horizontal.
2. Alimentación / Hidratación: Hábitos de dieta grasa, con abundancia de dulces, sin horarios establecidos y con insuficiente hidratación. Se le pone una dieta turmix que posteriormente pasará a blanda con abundancia de líquidos para no provocar aumento de presión intra abdominal durante la digestión. Se le recomienda ponerse a dieta para rebajar peso, lo que será beneficioso para su movilidad y respiración, ya que las molestias de su fractura durarán bastantes meses.
3. Eliminación: Sin alteraciones aunque suele ser estreñido. Necesaria una buena hidratación en su dieta para evitar los esfuerzas derivados del estreñimiento que provoquen aumento de presión intra abdominal.
4. Movilidad / Postura: Restringida movilidad torácica, pero puede y debe dar paseos. Se siente mejor en posición ortostática y si sentado, en fowler con una almohada bajo las rodillas.
5. Dormir / Descansar: Normalmente sin alteraciones. Ahora el dolor no le deja descansar bien. Tambien necesita dormir semiincorporado.
6. Vestirse / Desvertirse: Tras el traumatismo necesitará algo de ayuda algunos días.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Hematoma costal, en muslo y en brazo del lado derecho
9. Evitar peligros: Dolor costal continuo que se agrava en la inspiración, que le provoca alteración en la movilidad, sensación de falta de aire, respiración superficial y cierto estado de ansiedad. Se le controla con analgesia IV
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Católico
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Ver la televisión.
14. Aprendizaje: Con ganas de colaborar en su recuperación y de mejorar en su nutrición.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización y expresión corporal	1º día
	m/p peso e IMC	1º día
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p búsqueda de aire mediante gestos con la boca	1º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

1627 - Conducta de pérdida de peso

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1280 - Ayuda para disminuir el peso

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

1100 - Manejo de la nutrición

Discusión del caso clínico

El paciente es dado de alta a los cuatro días de su estancia en planta. Su progreso hacia la recuperación es progresivo y lento, pero perfectamente tolerable de forma ambulatoria. Colaborador y responsable en cuanto a sus ejercicios con las bolas, que sigue haciéndolos en su casa. Respecto a la dieta, ha sido beneficiosa durante su estancia hospitalaria y consciente de ello se le dan unas pautas, que acoge con interés y que continuará de forma ambulatoria por lo menos hasta total recuperación costal y respiratoria.