Caso clínico Nº MQ/7/25/49-000716

Caso clínico Nº MQ/7/25/49-000716
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Publicado por Sheyla Antonia Muñoz Ruiz de la Torre el 19/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/25/49-000716

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
INCONTINENCIA URINARIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 91 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por presentar disnea, úlcera infectada en sacro e incontinencia urinaria. A.P.: HTA, DMII, infección respiratoria, IC, insuficiencia respiratoria parcial. Vive en residencia de ancianos y precisa ayuda total para todas las ABVD.

1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria al realizar esfurezos leves o en posicion de ortostatismo
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Determinar el grado de continencia urinaria del paciente, valorando las características de las pérdidas de orina y la existencia de urgencia miccional.
4. Movilidad / Postura: Valorar inmovilidad y cambios posturales.
5. Dormir / Descansar: Valorar descanso nocturno.
6. Vestirse / Desvertirse: Ayuda total.
7. Temperatura corporal: Valorar temperatura por turno y s/p más.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar si existe algún signo de alteración de la integración cutánea (eritema, herida, temperatura de la piel, etc.)
Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar nivel de conciencia y si puede o no comunicarse con nosotros por su enfermedad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Dependiente.
13. Entretenimiento: Dificultad para el entretenimiento.
14. Aprendizaje: Dificultad para el aprendizaje.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)
	00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal.
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1211 - Nivel de ansiedad

Trastorno del sueño

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

2210 - Administración de analgésicos

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea