Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000632

Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000632
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Publicado por ANA ISABEL GOMEZ GARCIA el 12/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/29-000632

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 70 años que acude al servicio de urgencias del hospital remitido por su médico de atención primaria. Presenta cuadro de comienzo brusco de 24h de evolución con disnea de mínimos esfuerzos, dolor torácico de caracteristicas pleuríticas, tos productiva y fiebre alta. Ingresa en el servicio de medicina interna acompañado de su mujer. A su llegada a planta se encuentra consciente, orientado, colaborador, algo nervioso y según refiere el propio paciente está agotado ya que la tos no le permite descansar. Sus constantes son estables con TA: 145/85, FC: 88, Tª: 37,6, SAT O2: 94% con O2 por ventimax al 28% y porta via periférica en el brazo derecho. Le han realizado analítica urgente, hemocultivos, RX de torax, ECG y se ha iniciado tratamiento antibiótico, analgésico y antitérmico. Como antecedentes personales no tiene alergias conocidas, exfumador de 1 pq cig /día desde hace 20 años, HTA, DLP, EPOC, intervenido de cataratas y hernia inguinal izquierda. Sigue tratamiento con Enalapril 20mg 1 comp/24h, Atorvastatina 10mg 1comp/24h, Seretide Accuhaler 50/500 1inh/12h, Spiriva 1inh/24h. Sigue una dieta hiposódica baja en grasas y camina todos los días 2 horas. Vacunación antigripal en noviembre de 2013 y de neumococo en 2009.

1. Respiración: Disnea de mínimos esfuerzos (incorporarse, comer...), tos, expectoración mucopurulenta. Ventimax a 28%, reposo en cama
2. Alimentación / Hidratación: Inapetente, se fatiga cuando come. Previamente buen apetito
3. Eliminación: Controla esfinteres, patrón intestinal tendente al estreñimiento. Actualmente no puede levantarse al baño por su situación respiratoria.
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida por disnea de mínimos esfuerzos. Reposo en cama con cabecera elevada. Previamente paciente sin problemas de movilidad y vida activa
5. Dormir / Descansar: Refiere llevar 48h sin dormir debido a la tos y se encuentra muy cansado. Previamente sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda parcial ya que se fatiga. Previamente paciente autosuficiente
7. Temperatura corporal: Desde hace 24h presenta fiebre alta >38,5ºC, con malestar general y cefalea.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para su higiene por su situación respiratoria. Se fatiga y le resulta imposible llegar hasta el baño. Previamente paciente autosuficiente. Piel y mucosas sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Se encuentra preocupado por el ingreso hospitalario (varios de sus hijos viven fuera de España y refiere que estarán muy preocupados). Presenta dolor torácico y cefalea de 6 en escala EVA que se ve aumentado con los accesos de tos. Esta bastante nervioso por la disnea y la tos.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se fatiga cuando habla aunque es un buen comunicador ya que trabajó en los medios de comunicación. Está acompañado de su mujer, tiene 5 hijos y numerosos hermanos y sobrinos con los que mantiene muy buena relación. Paciente muy conocido y querido en la ciudad.
11. Valores / Creencias: Católico practicante, le gustaría recibir la visita del sacerdote.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Tiene varios libros, ordenador, radio pero está agotado por la fiebre y la tos. Dado el elevado número de visitas que recibe, se restringen para que pueda descansar. Tiene múltiples aficiones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p cambios de la respiración, inquietud	1º semana	3º semana
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del limite normal	1º semana	3º semana
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p nerviosismo, trastornos del sueño	1º semana	3º semana
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea, taquipnea	1º semana	3º semana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de O2 m/p malestar, disnea de esfuerzo	1º semana	3º semana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias

1605 - Control del dolor

Refiere sintomas al profesional sanitario

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

1402 - Control de la ansiedad

Refiere ausencia de manifestaciones fisicas de ansiedad

0002 - Conservación de la energía

Adapta el estilo de vida al nivel de energía

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede

3320 - Oxigenoterapia

332002 Administrar oxígeno suplementario, según ordenes

0180 - Manejo de la energía

018018 Determinar las limitaciones físicas del paciente

1801 - Ayuda con los autocuidados: baño/higiene

180107 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

Discusión del caso clínico

El paciente estuvo ingresado en la unidad de medicina interna 16 días con una evolución progresiva y favorable. Al alta su situación respiratoria y movilidad eran las previos al ingreso, siendo totalmente independiente para las ABVD.