Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000741

Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000741
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Publicado por María Sira Pedraces Fresno el 22/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/29-000741

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: jubilado de enseñanza (maestro) País: España

Motivo de consulta: Hombre de 78 años que ingresa en hospitalización de medicina interna procedente de urgencias con diagnóstico de neumonía. El paciente presenta desde hace tres días tos, fiebre, dolor costal y disnea progresiva. Paciente autosuficente para las actividades de la vida diaria. LLeva una vida activa acorde con su edad. Realiza ejercicio físico a diario (caminar). Percepción sensorial ligeramente limitada, presenta hipoacusia. Está casado y tiene dos hijos. Paciente y familia colaboradores. Mantiene relación con familiares y amigos satisfactoria. Actualmente no presenta hábitos tóxicos, es ex-fumador. ANTECEDENTES PERSONALES: Alérgico al Ibuprofeno, HTA, dislipemia, cardiopatía isquémica, hipertrofia benigna de próstata y reflujo gastroesofágico. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: hernia inguinal bilateral y cataratas ojo izquierdo. TRATAMIENTO: parche Nitroglicerina 15, Atenolol 25, Adiro 100, Ranexa 375, Enalapril 10, Atorvastatina 40, Omeprazol 20 y Omnic 0,4. ANTECEDENTES FAMILIARES: padre hipertenso y madre con neoplasia de mama. A su llegada a planta, TA =125/75 FC = 55x' Tª = 38ºC SatO2 = 93% ( con gafas de O2 a 3lx'). Portador de vía venosa periférica en MSD canalizada en urgencias.

1. Respiración: Presenta disnea de mínimos esfuerzos.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Presenta disminución de la movilidad debido al dolor y la disnea.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda debido al dolor.
7. Temperatura corporal: Presenta aumento de la temperatura (Tª = 38ºC, axilar)
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para el aseo debido a su patología.
9. Evitar peligros: Presenta dolor que le produce trastornos en la movilidad e higiene.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p disconfort, dificultad al movimiento.
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p dolor, malestar y fiebre.
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p escalofríos, malestar.
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p verbalmente expresa su inquietud ante la disnea y el dolor.
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p dificultad respiratoria, taquipnea.
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p tos y expectoración.

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Higiene personal alterada

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

El paciente tras 15 días hospitalizado resuelve el proceso clínico (neumonía) que le mantuvo hospitalizado, dejando de ser necesarios los cuidados de enfermería. Vuelve a su estado de independencia anterior para la actividades de la vida diaria.
El tratamiento administrado consistió en antibióticos, nebulizados, analgésicos.