Caso clínico Nº MQ/7/26/68-000788

Caso clínico Nº MQ/7/26/68-000788
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Publicado por Begoña Maguregui Diaz De Corcuera el 26/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/68-000788

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
CRONICIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: Trabajador en cementera 60 años, ahora jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 83 años, que desde hace 3 días refiere aumento de secreciones, dificultad respiratoria, fiebre (máxima temperatura 39ºC) e inflamación de pies y piernas. Antecedentes: No alergias medicamentosas conocidas, Ex-fumador desde hace 10 años de 30 cigarrillos/día, Hipertensión Arterial (HTA), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Deterioro cognitivo leve. Autónomo para las actividades de la vida diaria. Tratamiento habitual: Furosemida, Enalapril, Digoxina, Oxígeno domiciliario 1,5lx´, Spiriva, Omeprazol, Lorapezam

1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria al realizar esfurezos leves o en posicion de ortostatismo
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Vigilar posible dificultad respiratoria al andar o al dormir dependiendo de la postura
5. Dormir / Descansar: Vigilar que el paciente descanse
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el nivel de tristeza o el nivel de insomnio
11. Valores / Creencias: Determinar el grado de disconfort provocado por la hipertermia.
12. Autorrealización: Sin alteraiones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p olvidarse alguna toma de medicación	1º mañana
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Tiritonas	1º mañana
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea	1º mañana
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p exceso de secreciones	1º mañana
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p imposibilidad para realizar actividades poco costosas	1º mañana
	00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p cansancio matutino e irritabilidad	1º mañana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Equilibra actividad y reposo

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0004 - sueño

0005 - Tolerancia actividad

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

1850 - Mejorar el sueño

Adecuar el ambiente para mejorar la calidad de sueño (luz, ruidos...) Dar medicación, si procede

Discusión del caso clínico

Según pasan los días el paciente y la familia se hacen conscientes de la enfermedad, ya que, hasta ahora, el propio paciente era el que se encargaba de todo, pero ha comenzado a deteriorarse su memoria y falla en ciertas ocasiones. Conseguimos que la familia tome conciencia y el paciente también. En cada turno, con la medicación y los cuidados administrados, tanto la dificultad respiratoria, como la temperatura van disminuyendo y van mejorando los edemas de las EEII. Continuará ingresado hasta que la infección respiratoria termine y se mejoren tanto el EPOc, como la ICC y pueda controlarlo, en el domicilio, junto con la ayuda de la familia.