Caso clínico Nº MQ/7/29/1305-001445

Publicado por ANA ISABEL AZNAREZ ZANGO el 28/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29/1305-001445

  • DOLOR AGUDO
  • DISNEA AGUDA
  • HERIDA PARED TORAX

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente remitido de su residencia. Hace 3 días comenzó con dolor costal derecho, tos, expectoración y fiebre. Rx tórax: derrame pleural izdo. por lo que se procede a drenaje torácico bajo anestesia local. No alergias medicamentosas. AP: HTA, DLP, no DM. Dudosa ulcera duodenal, NEO próstata Nov 2007, hemorragia digestiva baja por poliposis de colon, SDME isquemia crónica EII en control por C. Vascular. IQ: amputación 1er dedo pie izdo, by pass femoropopliteo izq 2008. TTO HABITUAL: OMEPRAZOL 20 MG 1-0-0 AAS 300 MG 0-1-0 PENTOXIFILINA 600 MG 1-0-1 BICALUTAMIDA 50 MG 0-1-0 LORMETAZEPAM 1 MG 0-0-1 EXPLORACIÓN GENERAL: A su llegada a planta, consciente y orientado, dolor leve en zona inserción del tubo, disnea de esfuerzo, t/a 143/91 FC 98, Temp 37.0ºC, SO2 96%.

  • 1. Respiración: Disnea de esfuerzo, adopta posición de defensa al toser y la tos no es productiva, valorar acumulación de secreciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Se moviliza sin dificultad a pesar de portar drenaje pleural.
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio de conciliación pero no se trabajárá en ello durante el ingreso, se le dará su medicación habitual.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Valorar hipertermia.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Tiene una herida quirúrgica en hemitórax izdo. donde está insertado el drenaje pleural; valorar signos de infección, aspecto de piel circundante, drenaje peritubo...
  • 9. Evitar peligros: Valorar signos de infección, disnea de aparición brusca, sudoración y dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor referido, muecas de dolor. 1º día 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensias primarias inadecuadas: rotura de la piel y/o procedimientos invasivos m/p fiebre, dolor, enrojecimiento en zona de drenaje y/o débito purulento. 1º día 1º día
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c acumulación de secreciones m/p ruidos respiratorios patológicos, disnea y /o fiebre 1º día 1º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad para eliminar secreciones Ruidos respiratorios patológicos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada Medir débito diariamente en pleurevac y observar características del líquido.

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión

6680 - Monitorización de los signos vitales

Tomar temperatura.

Buena evolución del paciente portador de drenaje pleural. Cuando se decida su retirada por parte del médico, se introducirá una nueva herida quirúrgica para seguimiento de la integridad de la piel y de la retirada de la seda.



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