Caso clínico Nº MQ/7/29/1439-001579


Publicado por MARÍA CRISTINA GONZALEZ LABRA el 26/08/2019

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29/1439-001579

  • DOLOR AGUDO
  • DISNEA AGUDA
  • NEOPLASIA MALIGNA TRAQUEA, BRONQUIO Y PULMON

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Abogado País: España

Motivo de consulta: Varón de 60 años de edad que acude al Servicio de Urgencias del Hospital por disnea, dolor intenso, debilidad extrema y dificultad para tragar. Diagnosticado hace 7 meses de cáncer de pulmón en fase terminal. Las constantes vitales son: TA 115/70 mmhg; FC 78 lpm; Tª 36,5ºC; FR 32 rpm; SatO2 92%. No alergias medicamentosas conocidas. No antecedentes personales, ex fumador de 1 paquete de cigarrillos al día. En la exploración se detectan: estado confusional, dolor intenso y continuo, disnea, deshidratación y pérdida de peso acentuada. Se decide ingreso hospitalario para tratamiento paliativo y control del dolor.

  • 1. Respiración: Refiere sensación de ahogo. Presenta disnea con discreto trabajo respiratorio, siendo necesario la colocación de gafas nasales de oxígeno.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Pérdida de apetito, disfagia y deshidratación. Pérdida de peso importante y debilidad generalizada.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Puede caminar pero debido al dolor y la debilidad generalizada no se levanta del sofá / cama.
    Presenta gran dificultad para la realización de las actividades básicas diarias.
  • 5. Dormir / Descansar: Tiene insomnio debido al dolor.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: No es capaz de realizarlo porque se ve sin ganas y sin fuerzas. Precisa ayuda en todos los cuidados.
  • 7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal durante la tarde y el amanecer.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Deshidratación de piel y mucosas, riesgo de úlceras por presión debido a la inmovilidad. Se emplean medidas de protección.
  • 9. Evitar peligros: El dolor determina el comportamiento del paciente. Está consciente aunque no orientado con periodos de confusión y delirio.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: No suele hablar ni relacionarse con nadie.
  • 11. Valores / Creencias: Presenta ansiedad y miedo al desarrollo, pronóstico y evolución de la enfermedad.
  • 12. Autorrealización: No tiene capacidad de iniciativa propia, esta encerrado en sí mismo. Ha manifestado una perdida progresiva de su autonomía.
  • 13. Entretenimiento: Tristeza, desgana y pérdida de interés general.
  • 14. Aprendizaje: No es capaz de adquirir conocimientos, pérdida de interés general.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada 1º semana
00132 - Dolor Agudo r/c invasión tumoral m/p expresiones verbales y no verbales de dolor 1º semana
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea 1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c fatiga m/p pérdida de peso 1º semana
00095 - Insomnio r/c dolor 1º semana
00108 - Déficit de autocuidados: baño, higiene r/c debilidad generalizada 1º semana
00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c fallo de los mecanismos reguladores m/p deshidratación 1º semana
00146 - Ansiedad r/c preocupación por la evolución de la enfermedad m/p angustia y desesperanza 1º semana
00128 - Confusión aguda r/c delirio 1º semana
00062 - Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c afrontamiento inefectivo por enfermedad grave 1º semana
00103 - Deterioro de la deglución r/c debilidad generalizada y fatiga m/p atragantamientos frecuentes 1º semana

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

2102 - Nivel de dolor

Pérdida apetito Irritabilidad Dolor referido

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Energía

1918 - Prevención de la aspiración

Selecciona comidas según su capacidad deglutoria Identifica factores de riesgo

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones Ruidos respiratorios patológicos

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

1605 - Control del dolor

Refiere dolor controlado

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Ausencia de disnea en reposo

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria

0301 - Autocuidados: baño

0602 - Hidratación

Hidratación cutánea

1300 - Aceptación: estado de la salud

Tranquilidad

1211 - Nivel de ansiedad

2208 - Factores estresantes del cuidador familiar

Factores estresantes referidos por el cuidador

0912 - Estado neurológico: consciencia

orientación cognitiva Comunicación apropiada a la situación Obedece órdenes

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

1120 - Terapia nutricional

Determinar la necesidad de alimentación enteral Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede Elegir suplementos nutricionales, si procede Controlar los alimentos líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1860 - Terapia de deglución

Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el equipo de aspiración disponible Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0180 - Manejo de la energía

Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones) Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia) como elementos prioritarios

3350 - Monitorización respiratoria

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

6680 - Monitorización signos vitales

Controlar periódicamente la presión arterial, el pulso, la temperatura y el estado respiratorio.

1100 - Manejo de la nutrición

Fomentar la ingesta

4120 - Manejo de líquidos

Peso diario. Controles de ingesta y eliminación. Vigilar el estado de hidratación.

5820 - Disminución de la ansiedad

5230 - Aumentar el afrontamiento

7040 - Apoyo al cuidador principal

Determinar el nivel de conocimientos del cuidador. Proporcionar ayuda al cuidador. Enseñar y educar al cuidador.

6654 - Vigilancia: seguridad

Observar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.

El paciente oncológico se debe seguir por un equipo multidisciplinar para atender todas sus necesidades y las de su familia (cuidador principal). Se debe realizar una valoración integral para establecer un plan de cuidados adecuado y personalizado. Es fundamental conseguir aliviar el dolor y el resto de síntomas para intentar mejorar las condiciones de vida y la calidad del paciente.
Nunca se debe dudar de la veracidad del dolor que refiere el paciente oncológico y siempre se debe de tratar hasta lograr un nivel de tolerancia aceptable para el paciente.