Caso clínico Nº MQ/7/29/58-000833

Caso clínico Nº MQ/7/29/58-000833
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Publicado por GURUTZE HORNILLA SAINZ el 30/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29/58-000833

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
ENFERMEDAD TERMINAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: funcionario País: España

Motivo de consulta: Varon de 65 años que ingresa en la planta de Medicina Interna, derivado del servicio de urgencias con diagnostico de Neo de Pulmón en fase terminal. El paciente ingresa para el control del dolor y paliación de otros síntomas subyacentes a la situación terminal que padece. A su llegada viene acompañado de la mujer. El paciente se encuentra consciente y desorientado en espacio-tiempo. Presenta dolor generalizado, tos, disnea y labilidad emocional. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas, HTA, DLP Habitos tóxicos: Fumador de 10 cig/dia desde hace 30 años. Inmunizaciones: Vacuna Hb x 3 dosis ( hace 5 años) Vacuna DT x 5 dosis ( hace 5 años) Vacuna antigripal anual. Vacuna Neumococo x 1 dosis ( hace 1 año) Tratamiento habitual: Enalapril 10 (1-0-0) , Atorvastatina 10 (0-0-1), Lorazepam 1mg (0-0-1), Paracetamol + Codeina (1-1-1)

1. Respiración: Presenta disnea a minimos esfuerzos.
2. Alimentación / Hidratación: Desnutrición - deshidratación.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Escasa deambulación
5. Dormir / Descansar: Insomnio
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda parcial para las ABVD.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Presenta ansiedad ante la muerte y labilidad emocional ( llanto continuo).
Presenta dolor generalizado mal controlado a su llegada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Escasa comunicación por tristeza y llanto continuo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00147 - Ansiedad ante la muerte r/c percepción de proximidad de la muerte, anticipación de dolor y/o anticipación del impacto de la propia muerte sobre los demás m/p llanto, falta de comunicación e insomnio	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del paciente y expresiones no verbales	1º mañana
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p llanto, falta de comunicación e insomnio	1º mañana
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea a minimos esfuerzos	1º mañana

Resultados NOC

2007 - Muerte confortable

Bienestar psicológico

2001 - Salud espiritual

Expresión de significado y fin de la vida

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

5260 - Cuidados en la agonía

Respetar las solicitudes de cuidados específicos del paciente y de la familia

5420 - Apoyo espiritual

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

A través del caso quiero explicar la importancia que tiene un equipo interdisciplinar para conseguir la atención integral, la autonomía, dignidad del enfermo y crear una atmosfera de respeto. Comentar también como la familia se constituye junto con el enfermo en la unidad a tratar. Y destacar la importancia que tiene el evitar los prejuicios sobre el uso de morfina.