Caso clínico Nº MQ/7/38/49-001165

Caso clínico Nº MQ/7/38/49-001165
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Publicado por JOKIN DIEZ GONZALEZ el 29/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/38/49-001165

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa por Edema agudo de pulmón. Esta con insuficiencia cardiaca con fibrilación auricular rápido y toma sintrom. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. -Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo II, hipotiroidismo, hipercolesterolemia, Infarto agudo de miocardio, drepresión. -Intervención quirúrgica de rodilla izquierda. Tratamiento: -Insulina rápida, antidepresivos, IECAs, furosemida, heparina, nitroderm parches y noctamid.

1. Respiración: Oxigenación con gafas a 2l.
Al realizar esfuerzos leves aparece la disnea
2. Alimentación / Hidratación: Cada dia las ganas de comer van disminuyendo. Por eso aparte de la dieta diabetica de 1500Kcal,toma batidos hiperproteicos (no toma todos los dias).
3. Eliminación: Incontinencia urinaria y a veces fecal. Usa pañal.
4. Movilidad / Postura: Al movilizarla se queja de dolor, por ello no ayuda nada en las movilizaciones, se queda rigida.
Para levantar de la cama usamos grua.
Refiere disnea relacionada con el movimiento
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Es dependiente para las actividades de baño/higiene.
Tiene una úlcera por presion en sacro de grado III, de unos 4x4 cm y tejido necrotico (esfazelos) y tejido de granulacion alrededor.
9. Evitar peligros: Tiene dolor a la hora de realizar los cambios posturales o movimientos, y eso le provoca miedo y ansiedad.
No hay signos de infeccion en la ulcera
10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente esta desanimada y triste.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: No ayuda en nada
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad
Tiene dolor a la hora de realizar los cambios posturales o movimientos, y eso le provoca miedo.
2. Nutricional / Metabólico: Tiene una úlcera por presion en sacro de grado III, de unos 4x4 cm y tejido necrotico (esfazelos) y tejido de granulacion alrededor.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria y a veces fecal. Usa pañal.
4. Actividad / Ejercicio: Oxigenación con gafas a 2l.
Al realizar esfuerzos leves aparece la disnea
Dependiente.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Al movilizarla se queja de dolor, por ello no ayuda nada en las movilizaciones, se queda rigida.
Para levantar de la cama usamos grua.
Refiere disnea relacionada con el movimiento.
7. Autopercepción / Autoconcepto: La paciente esta desanimada y triste.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p úlcera por presión	1º día	3º día
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p rigidez corporal relacionado con dolor al movimiento	1º día	3º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea	1º día	3º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Aunque no haya podido continuar el caso hasta el final , por los datos recogidos hasta ese momento se puede decir que las acciones tomadas respecto a la disnea y el tto de la ulcera han sido correctas ya que se ve una mejoria. Debido a que la ulcera habia aparecido en el domicilio de la paciente, durante estos tres dias se ha explicado tanto ala paciente comno a la familia la importancia de los cambios postutales, evitando en la medida de lo posible el decubito supino, y de la alimentacion para la curacion de la herida. Respecto al miedo al movimiento no se ha conseguido una gran mejoria por lo que habria que valorar el cambio de tto analgesico o conseguir disminuir el edema de las EEII que es lo que le causa el dolor. Aun y todo hay seguir insistiendo en la importacia moverse por si misma.