Caso clínico Nº MQ/7/38/62-000761

Caso clínico Nº MQ/7/38/62-000761
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Publicado por patri corro madrazo el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/38/62-000761

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 88 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente mujer de 88 años de edad que llega al servicio de urgencias acompañada por su familiar por cuadro de broncoespasmo. Historia clínica: No alergias medicamentosas. Insuficiencia renal crónica. Hipertensa. Obesa. No intervenciones quirúrgicas. Tratamiento domiciliario: prevencor, furosemida, omeprazol y noctamid. Enfermedad actual: Desde hace tres días presenta cuadro catarral, hace12h comienza con disnea hasta hacerse de reposo por lo que su medico de cabecera la traslada a urgencias para tratamiento y valorar ingreso.

1. Respiración: Presenta disnea en reposo. Taquipneica. Saturación de oxigeno: 94%.
Oxigenoterapia por gafas nasales a 2 litros y nebulizaciones.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta sosa y pobre en grasas.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Al movimiento aumenta su disnea basal.
5. Dormir / Descansar: Duerme poco.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Al levantarse al baño para su aseo personal empeora su fatiga.
9. Evitar peligros: Alto nivel de ansiedad por estar en el hospital. Miedo a la hospitalización.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Tristeza y ansiedad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Buena adaptación al reposo
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Dieta sosa y pobre en grasa
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Empeoramiento de su disnea al mínimo esfuerzo.
5. Reposo / Sueño: Duerme poco
6. Cognoscitivo / Perceptual: Buena adaptación al reposo. No dolor, si ansiedad y nerviosismo.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Tristeza y ansiedad.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Ansiedad por estar en urgencias y miedo a la hospitalización.
11. Valores / Creencias: Sin incidencias

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º mes
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p insomnio	1º mes
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional	1º mes
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º mes
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea	1º mes
	00092 - intolerancia a la actividad r/c broncoespasmo m/p disnea	1º mes

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Asfixia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

La paciente tras el ingreso hospitalario donde se la trató con broncodilatadores y corticoides se la dió de alta con diagnóstico de broncoespasmo por infección respiratoria. Se descartó posible insuficiencia cardiaca. Salió andando sin fatiga, acompañada de sus familiares, manteniendo saturaciones de 97%, tranquila y feliz por el trato del personal.