Caso clínico Nº MQ/7/55/1340-001107

Caso clínico Nº MQ/7/55/1340-001107
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Publicado por BEATRIZ LOPEZ MARTINEZ el 23/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/55/1340-001107

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
INSUFICIENCIA CARDIACA
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 79 años Profesión: Administrativo jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el servicio de Hospitalización a Domicilio para control clínico y tratamiento de Insuficiencia cardíaca congestiva en fase muy avanzada de enfermedad.(estadio final de vida). Episodios cada vez más frecuentes de disnea . En el último año ha ingresado en el hospital prácticamente una vez al mes, en todas las ocasiones por disnea. Solicitan que se le coloque un infusor ev. con furosemida 5 ampollas / 24 horas, para evitar ingreso hospitalario, ya que el no quiere volver a ingresar en el hospital. Los síntomas principales son la disnea y los edemas en MMII. Casado y con dos hijas, vive con su esposa. Las hijas viven cerca, pero la cuidadora principal es la esposa. Le gusta salir todos los días con un amigo. AP: ÉPOC, Diabetes Mellitus tipo II . Fibrilacion auricular .No alergias conocidas. Ex fumador ( no expresa hace cuantos años, pero refiere que hace más de diez). Bebedor de dos copas de vino al día . Tratamiento habitual: Vientolin inhalado a demanda Spiriva c/12 horas Síntrom según pauta Seguril 2-1-0 Dacortin 30 mg 1-0-0 Aldactone 25 mg. 0-1-0 Metformina 500 mg. 1-1-1 Portador de oxígeno domiciliario en gafas (2litros). Se le coloca el infusor ev con furosemida y se suspende la furosemida por vía oral. Como tiene episodios de disnea intensa de mínimos esfuerzos, se le pauta MST 10 mg. C/12 h. Y Sevredol 10 mg. De rescate.

1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparición de dificultad respiratoria al realizar esfuerzos leves o en posición de ortostatismo.
Valorar la efectividad de la bomba cardíaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitivo).
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Determinar si existe estreñimiento provocado por el tratamiento con opiaceos.
4. Movilidad / Postura: Valorar la aptitud para caminar y/o subir escaleras observando la capacidad para hablar durante la actividad o la aparicionde de esfuerzo respiratorio. Valorar la presencia de un nivel de energia estable
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar si debido a la disnea de mínimos esfuerzos necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar estado de la piel en fosas nasales ya que utiliza gafas de Oxigeno.
Valorar si debido a la disnea de mínimos esfuerzos necesita ayuda para el aseo.
9. Evitar peligros: Valorar el INR y el tiempo de protombina como principales indicadores del estado de la coagulación sanguínea.
Determinar el equilibrio del paciente al caminar, al estar en bipedestación, en sedestación y si existe o no mareo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Determinar el nivel de conocimientos que tiene sobre su propia enfermedad.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p alteración del patrón intestinal habitual	1º día
	00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p edemas en EEII	1º día
	00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hematomas en EESS	1º día
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p disnea de minimos esfuerzos	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c dispositivo de acceso venoso periférico	1º día
	00078 - Gestión ineficaz de su propia salud r/c déficit de conocimientos sobre su proceso actual m/p desconocimiento de la situación tan avanzada de enfermedad	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado:baño r/c disnea de mínimos esfuerzos m/p necesidad de ayuda para el aseo	1º día
	00109 - Déficit autocuidado:Vestido r/c disnea de mínimos esfuerzos m/p necesidad de ayuda para colocarse los calcetines y zapatos	1º día
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c dispositivo de oxígeno	1º día

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Presión sanguínea sistólica Frecuencia cardíaca Disnea en reposo

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0005 - Tolerancia de la actividad

Tolerancia a subir escaleras Habilidad para hablar durante el ejercicio Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad Distancia de caminata

0603 - Severidad de la sobrecarga de liquidos

peso Edemas en las EEII

1101 - Integridad tisular:piel y membranas mucosas

eritema induración

1847 - Conocimientos:manejo enfermedad crónica

nivel de conocimientos

0302 - Autocuidados :vestir

esfuerzo respiratorio en respuesta a vestido

0301 - Autocuidados :baño

esfuerzo respiratorio en respuesta a baño

1101 - Integridad tisular:Piel y membranas mucosas

eritema fosas nasales

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede

5270 - Apoyo emocional

Comentar la experiencia emocional con el paciente

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0180 - Manejo de la energía

Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas

3350 - Monitorización respiratoria

Valorar disnea, saturación de oxigeno, FR y FC

4130 - Monitorización de liquidos

pesar Valorar signos y síntomas de sobrecarga / retención de líquidos(crepitantes, edemas, ascitis) Medir TA

4235 - Flebotomia;vía canalizada

Lavar y sellar la vía de acuerdo con el protocolo de la unidad. Observar si hay signos y síntomas de infección local o sistémica

5602 - Enseñanza:proceso enfermedad

Proporcionar al paciente y a la familia información sobre el proceso/enfermedad

1801 - Ayuda autocuidado:baño/higiene

Ayudarle en el aseo de las zonas a las que él no puede llegar porque le produce disnea

1802 - Ayuda con el autocuidado :vestirse/arreglo personal

Ayudarle a colocarse los calcetines y los zapatos

3320 - Oxigenoterapia

observar signos y síntomas de alteración de integridad de la piel de fosas nasales Movilizar dispositivo;gafas nasales, para aliviar presión.

Discusión del caso clínico

Este paciente tiene poco o ningún margen de mejora, en cuanto a la situación cardíaca se refiere, el objetivo es que permanezcan los síntomas lo más controlados posible.
Sobre todo que no tenga episodios de disnea brusca o intensa. Los edemas es difícil que mejoren mucho por eso la diana no la he puesto en 5.
Y sobre todo, que el resto de complicaciones que pudieran aparecer, no aparezcan , o lo hagan lo más tardíamente posible.
Emocionalmente es un señor que se encuentra bien, a pesar de la situación de enfermedad tan avanzada en la que se encuentra. Tiene apoyo de la familia y el hecho de salir todos los días a la calle con su amigo le motiva mucho y le hace seguir activo, con un objetivo.