Caso clínico Nº MQ/7/55/56-000878


Publicado por Josefa ALFARO JIMENEZ el 18/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/55/56-000878

  • DISNEA AGUDA
  • SHOCK
  • PACIENTE ANTICOAGULADO

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias por presentar en los últimos 3 días aumento de su disnea habitual, haciendose de reposo con importante trabajo respiratorio, ortopnea de 2 almohadas, sin clínica de dolor torácico, taquicardia, expectoración espumosa rosada en las últimas horas. En estos días presenta disminución de la diuresis, tos seca sin fiebre ni expectoración. Antecedentes personales: -Hipertensión arterial crónica con mal control clínico. - Miocardiopatía hipertensiva con insuficiencia cardiaca. - Fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulantes orales. - Diabetes mellitus en tratamiento con antidiabeticos orales. - Dislipemia. - No alergias conocidas. Tratamientos previos: Furosemida, espironolactona, acenocumarol, metformina, enalapril. Ingresa en nuestra unidad de reanimación y cuidados especiales (URCE) con el diagnóstico de Edema Agudo de pulmon en el contexto de arritmia cardiaca por fibrilación auricular rápida.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Paciente cuya salud general está afectada por patologia crónica: Miocardiopatía hipertensiva, insuficiencia cardiaca con disnea de moderados esfuerzos, fibrilación auricular, anticoagulada, diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales.
    Lleva tratamiento crónico, con buena adherencia al tratamiento, con seguimiento periódico: Anticoagulantes orales, antidiabéticos orales, diuréticos.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Buen estado de hidratación. Delgada, con buen estado de nutrición. Buen control glucémico habitual con antidiabéticos orales. Buen seguimiento de dieta oral diabética. Presenta en la gasometría arterial hipoxemia sin hipercapnia, la paciente está consciente y orientada. Presenta taquicardia arrítmica (115 lat/min) y taquipnea (35 resp/min).
    No presenta heridas, pero habitualmente le cuesta cicatrizar las heridas (relacionado con su diabetes mellitus)
  • 3. Eliminación: En los últimos días ha presentado disminución de la diuresis. Presenta edemas bimaleolares hasta rodilla con fovea.
    Habitualmente toma tratamiento diurético
  • 4. Actividad / Ejercicio: Paciente con insuficiencia cardiaca crónica, que presenta habitualmente disnea de moderados esfuerzos, autónoma para las actividades de la vida diaria. Actualmente presenta signos de insuficiencia respiratoria aguda: Ortopnea de 2 almohadas en los días previos, taquipnea (35 resp/min), trabajo respiratorio importante con uso de musculatura accesoria, tiraje supraclavicular y respiración abdominal. En las últimas horas presenta expectoración espumosa rosada. En la auscultación pulmonar presenta crepitantes inspiratorios en 2/3 bilaterales. En la gasometría presenta hipoxemia (57/ mmHg), sin hipercapnia (42mmHg), Saturación de oxígeno 87% con mascarilla oxígeno al 50% ,12 l/min. Expresa "no puedo respirar"
    Efectividad de la bomba cardiaca alterada por fibrilacion auricular rapida (FC= 115 lat/min)
  • 5. Reposo / Sueño: Los días previos ha presentado dificultad para conciliar el sueño debido a la ortopnea progresiva. Ha descansado poco debido a la disnea cada vez mayor.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: No presenta dolor torácico ni de otro tipo. No alteración sensorial. En estos días dificultad para realizar tareas de concentración, presentando inquietud, relacionado con la hipoxemia.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: La sensacion de disnea y la hospitalización le produce miedo, ansiedad.
  • 8. Rol / Relaciones: Vive sóla, su familia directa le ayuda y le cuida
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteración
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Permanece estable de su patología crónica. Actualmente la paciente esta preocupada, con ansiedad relacionado con la progresión de la disnea en los días previos y la hospitalización.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteración

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p taquicardia, oliguria, disnea crepitantes
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes)
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p ◦Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio ventilacion perfusion m/p hipoxemia, inquietud, disnea 1º hora
00032 - Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga musculos respiratorios. m/p taquipnea, disnea, uso musculos accesorios para respirar 1º hora
000092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno m/p disnea de reposo 1º hora
000047 - Riesgo deterioro integridad cutanea r/c factores mecanicos (VMNI) 1º hora
00031 - Limpieza ineficaz vias aereas r/c exudado alveolar m/p disnea y ortopnea 1º hora
00026 - Exceso volumen liquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p disnea, oliguria, ortopnea 1º hora

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Gasto urinario Frecuencia cardíaca Disnea en reposo

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Frecuencia respiratoria 060004 Ritmo respiratorio

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo Uso musculos accesorios

0002 - Conservacion de la energia

Nivel de resistencia adecuado para la actividad

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad vias respiratorias

Acumulacion de esputos

0601 - Equilibrio hidrico

Presion venosa central

0414 - Estado cardiopulmonar

060003 Frecuencia respiratoria 060004 Ritmo respiratorio Intolerancia a la actividad

1101 - Integridad tisular:piel y membranas mucosas

Piel intacta

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturacion de oxigeno

0411 - Respuesta de la ventilacion mecanica: adulto

Dificultad para respirar con el ventilador FiO2 satisface la demanda de oxigeno

0802 - Signos vitales

Frecuencia cardiaca apical Frecuencia respiratoria

0300 - Autocuidado: Actividades vida diaria

Higiene

Intervenciones NIC

4250 - Manejo del shock

4010 - Precauciones con hemorragias

5820 - Disminución de la ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

6200 - Cuidados en la emergencia

3140 - Manejo de las vías aéreas

001910 - Manejo acido-base

3350 - Monitorizacion respiratoria

4150 - Regulacion hemodinamica

6680 - Monitorizacion signos vitales

0180 - Manejo de la energia

001800 - Ayuda autocuidado

003302 - Manejo de la ventilacion mecanica no invasiva

005270 - Apoyo emocional

003540 - Prevencion ulceras por presion

001650 - Cuidado de los ojos

002080 - Manejo liquidos y electrolitos

002314 - Administracion de medicacion: intravenosa (i.v.)

La paciente ingresa en la unidad de reanimación y cuidados especiales (URCE) por un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda debida a Edema agudo de pulmón secundario a insuficiencia cardiaca por ACxFA rápida. En este momento de urgencia, la prioridad es el restablecimiento de una oxigenación adecuada como primera necesidad vital afectada y que representa una amenaza para la vida de la paciente. Por esto se instaura tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (técnica de soporte ventilatorio, donde la presión inspiratoria asiste a los músculos respiratorios evitando su fatiga, y la presión espiratoria favorece el reclutamiento alveolar favoreciendo la mejor oxigenación), y con tratamiento intravenoso con diuréticos, morfina, vasodilatadores,...
Es una unidad de reanimación y cuidados especiales y una situación de urgencia, por lo cual he planteado la evalucación de NOC horaria. La primera evaluación corresponde al ingreso, y la paciente presenta evidentes signos de insuficiencia respiratoria aguda precisando tratamiento con ventilacion mecanica no invasiva (VMNI). La segunda evaluación corresponde pasada una hora de VMNI (que es el tiempo indicado para la realización de gasometria, valoración patrón respiratorio,.... para ir valorando la efectividad de la técnica) y muestra que la paciente está adaptada a la VMNI y va mejorando poco a poco. La tercera valoración corresponde a pasadas 4 horas de VMNI, cuando ya ha hecho efecto la medicación prescrita para solucionar el cuadro de EAP y la VMNI ha sida efectiva y ha evitado la fátiga de los músculos respiratorios, por lo cual se retira la VMNI (ésta técnica puede producir úlceras por presión en la cara por la mascarilla, irritación ocular por las fugas de oxígeno, disconfort,...) y se inicia oxigenoterapia convencional. Es necesaria una evaluación continua durante y tras la retirada de VMNI para ver su eficacia y si fuese necesario reiniciar VMNI.

Aclaración. Sólamente he evaluado los resultados NOC en tres momentos (al ingreso, a la hora del ingreso y a las cuatro horas del ingreso) pero he despegado dos casillas mas que me han sido imposibles de borrar.