Caso clínico Nº MQ/7/57-001364

Publicado por Esther YOLDI ARZOZ el 22/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/57-001364

  • DISNEA AGUDA
  • CÁNCER

Sexo: Hombre Edad: 79 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente ingresa en planta de neumología por una insuficiencia respiratoria hipoxémica grave secundaria a una neumonía por su situación de inmunosupresión. Antecedentes personales: Carcinoma escamoso de pulmón en estadio IV en tratamiento con quimioterapia y radioterapia, fibrilación auricular, hipertensión arterial, SAOS con uso de CPAP durante la noche. Alergia al Moxifloxacino.

  • 1. Respiración: Mal patrón respiratorio con taquipnea, trabajo respiratorio, disnea de pequeños esfuerzos. Presenta saturación de 90% con mascarilla reservorio. Roncus a la auscultación, dificultad para eliminar secrecciones.
    A nivel hemodinámico, fibrilación auricular con una frecuencia cardíaca entorno a 70 latidos/min, tendencia a la HTA (140/90). Pulsos pedios presentes, llenado distal lento, palidez distal y sin edemas.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Aspecto delgado con un IMC 19 con pérdida de apetito. Presenta mucositis por el tratamiento de quimioterapia. Presenta dificultad para la deglución de líquidos con dieta por turmix.
    No evidencias de signos de deshidratación.
  • 3. Eliminación: Mantiene buen ritmo de diuresis, continente. Tendencia al estreñimiento con medicación para aumentar la motilidad intestinal.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por la disnea, se levanta al sillón con ayuda. Sin caídas previas.
    Presenta riego alto de caída (Escala Downton)
  • 5. Dormir / Descansar: Presenta ortopnea. Duerme incorporado. Concilia el sueño con fármacos hipnóticos, pero duerme durante cuatro o cinco horas.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Con ayuda.
  • 7. Temperatura corporal: Fiebre al ingreso en urgencias, donde se sacan hemocultivos. Apirético con fármacos antitérmicos.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Mucositis en cavidad oral. Resto de la piel sin alteraciones. Riesgo moderado de UPP en escala de Braden.
  • 9. Evitar peligros: Ansiedad e intranquilidad al realizar esfuerzos por la sensación de disnea.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión 1º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos 1º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. 1º día

Resultados NOC

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal saturación

1014 - Apetito

Ingesta de alimentos Deseo de comer

0702 - Estado inmune

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

1120 - Terapia nutricional

Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede Elegir suplementos nutricionales, si procede Controlar los alimentos líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea Aliviar la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado


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