Caso clínico Nº MQ/7/60-000609

Caso clínico Nº MQ/7/60-000609
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Publicado por CRISTINA REVUELTA MANTECON el 04/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/60-000609

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: Carpintero jubilado País: España

Motivo de consulta: El paciente llega a planta de hospitalización de medicina interna procedente de servicio de urgencias, tras ser diagnosticado de infección respiratoria mas insuficiencia respiratoria parcial. Llega a planta con con disnea de mínimos esfuerzos, tos productiva, expectoracion verdosa . Resto de constantes estables. Alérgico a nolotil y penicilina. Ex fumador de 20 ciagrros/dia durante 40 años. Bebe un vaso de vino en las comidas. Antecedentes personales: HTA, dislipemia, EPOC. Antecedentes familiares: padre fallecido de IAM, madre y hermano mayor fallecidos en accidente de tráfico. Tratamiento habitual: enalapril 20 mg 1-0-0, atorvastatina 40 0-0-1, spiriva inhaletas 1-0-0, symbicort th 1-0-1.

1. Respiración: disnea de mínimos esfuerzos(movilizaciones cama-sillón, ir hasta el baño, vestirse y desvestirse), tos productiva con expectoración verdosa.
2. Alimentación / Hidratación: presenta protesis dental parcial en arcada inferior.
3. Eliminación: Continente doble. En condiciones normales realiza una DPS al dia. Tendente al estreñimiento.
Toma fibra y camina a diario.
4. Movilidad / Postura: Camina sin ayuda, no utiliza bastón .
Ahora precisa periodos frecuentes de descanso debido a fatiga.
Habitualmente camina 5 km al dia.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: En el momento actual lo hace sin ayuda pero con periodos de reposo .
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autosuficiente para ABVD.
9. Evitar peligros: Refiere inquietud por el hecho del ingreso. Esta bastante ansioso y con miedo a posibles complicaciones.Nunca antes habia estado ingresado.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Pertenece a un coro .
Lee novelas de aventura.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño	1º noche	1º noche
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p tos y producción excesiva de esputo	1º tarde	1º noche
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente	1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

El paciente tomará al menos 1.5 l de agua al dia. El paciente ha disminuido su rutina habitual de ejercicio debido a la hospitalización y a su disnea. Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

1850 - Mejorar el sueño

Favoreceremos un ambiente agradable en la habitacion que favorezca el sueño, relax y descanso. Evitaremos interrupciones cuando el paciente ya haya conciliado sueño. Adaptaremos horarios de administración de medicacmentos a patron habitual de sueño de paciente.

5270 - Apoyo emocional

favorecer la expresión de sentimientos y emociones de l paciente y sus familiares. Explicar situaciones mas habituales y que no se sienta unico en su situación ya que es un proceso habitual y similar en casi todos los casos de ingreso.

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar aerosoles nebulizados pautados en tratamiento médico. enseñaremos ejercicios de fisioterapia respiratoria para favorecer expulsión de secrecciones de las vias aereas.

Discusión del caso clínico

Al tercer dia de ingreso y tras la implantación de l plan de cuidados enfermeros , ademas de las mejoras físicas derivadas del tratamiento médico prescrito, ha solucionado sus problemas de salud, es capaz de aceptar el estado de hospitalización de una manera tranquila y realista, aceptando las posibles complicaciones de su patología de una manera racional y apoyandose en todo momento en el equipo terapeutico.
Se han ido reintroduciendo de manera paulatina y adaptadas a su situación de ingreso, sus rutinas habituales de alimentación y ejercicio.