Caso clínico Nº MQ/7/8/59-000856

Publicado por Mª Ángeles ZAPATA ROIG el 13/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/8/59-000856

  • DISNEA AGUDA
  • ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
  • DISNEA CRÓNICA

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: agricultor País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias por cuadro de malestar general, disnea de reposo, sudoracion, somnolencia, cianosis y desorientacion temporo-espacial, no clinica de dolor toracico. La familia refiere que en los dias previos ha presentado aumento de su disnea habitual de forma progresiva, aumento de secreciones respiratorias y febricula 37,7ºC. Antecedentes personales: HTA, diabetes mellitus en tratamiento con ADO, Epoc grado severo con oxigeno domiciliario 16h/dia, exfumador, dislipemia, hiperuricemia, Hiperplasia benigna de prostata. Dos ingresos en el último año por reagudización de su EPOC. No alergias conocidas. Tratamientos previos: Serevent, Spiriva, ventolin, pulmicort, dacortin 5mg, ameride, dianben. Ingresa en nuestra unidad de reanimacion y cuidados especiales (URCE) con el diagnostico de insuficiencia respiratoria aguda por sobreinfeccion respiratoria no neumónica en paciente EPOC.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: La salud general ha presentado problemas por infecciones respiratorias repetitivas.
    Paciente diabético y corticodependiente, es necesario valorar el nivel glucemico.
  • 2. Nutricional / Metabólico: El paciente conoce las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea. Glucemias elevadas por el uso de mas dosis corticoides en contexto de insuficiencia respiratoria
    La ingesta puede estar disminuida por la disnea de reposo.
    Sobrepeso mantenido. Febricula 37,7ºC mantenida en los ultimos dias
  • 3. Eliminación: Sudoracion profusa en el contexto de cuadro insuficiencia respiratoria.
    Habitualmente toma diuretico.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Insuficiencia respiratoria, presentando taquipnea (35 resp/min), bamboleo abdominal, aumento del trabajo respiratorio con tiraje supraclavicular e intercostal, disnea de reposo, cianosis distal,.... Se instaura tratamiento con Ventilacion Mecanica no Invasiva.
    Actividad fisica y movilidad limitada por disnea de esfuerzos habitual, que actualmente es disnea de reposo. Uso diario de oxigeno domiciliario durante 16 horas. Actualmente precisa suplencia para las actividades de la vida diaria (Higiene, confort,...)
    Insuficiencia respiratoria, con aumento de secreciones, tose con poca fuerza.
    Mala perfusion tisular periferica en el contexto de disnea de reposo, con hipoxemia e hipercapnia, por lo que presenta somnolencia, desorientacion temporo-espacial, cianosis, sudoracion, frialdad de extremidades
  • 5. Reposo / Sueño: Tendencia a la somnolencia en contexto de insuficiencia respiratoria con hipercapnia.
    El sueño suele estar alterado por la tos y aumento de secreciones, actualmente mas secreciones y disnea de reposo que interfieren en el sueño y descanso
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Desorientacion temporo-espacial en el contexto de insuficiencia respiratoria con hipercapnia e hipoxemia.
    No refiere dolor.
    Utiliza gafas
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Ha estado ingresado dos veces en el mismo año, y esta nueva reagudizacion de su insuficiencia respiratoria le produce miedo.
  • 8. Rol / Relaciones: Vive con una hija. La familia le apoya y cuida. La familia esta preocupada porque las reagudizaciones de la insuficiencia respiratoria cada vez son mas frecuentes.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: En los ultimos meses las relaciones personales son menores ya que ha salido menos a la calle por las frecuentes reagudizaciones de su insuficiencia respiratoria.
    Su familia le apoya y cuida.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p somnolencia, confusion, diaforesis, hipoxemia, hipercapnia
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p disnea, inefectividad de la tos, retencion de secreciones
000032 - Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga musculos respiratorios m/p taquipnea, disnea, uso musculos accesorios para respirar
000092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda oxigeno m/p disnea de reposo
000128 - Confusion aguda r/c hipoxemia e hipercapnia m/p fluctuaciones nivel conciencia, intranquilidad creciente
000179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c manejo de la medicacion (corticoides), nivel actividad fis 1º hora
000035 - Riesgo de lesion r/c desorientacion
000002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad ingerir alimentos m/p incapacidad subjetiva para ingerir alimentos
000047 - Riesgo deterioro integridad cutánea r/c inmovilizacion fisic, factores mecanicos(VMNI)
000146 - Ansiedad r/c crisis situacional (cambios entorno salud), amenaza de muerte m/p informes de reduccion de la seguridad en uno mismo
000004 - Riesgo de infeccion r/c enfermedad crónica, procedimientos invasivos 1º hora

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Somnolencia Saturación de oxígeno

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Acumulación de esputos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo Disnea de reposo uso musculos accesorios

000300 - Autocuidado: Actividades vida diaria

Higiene

000002 - Conservacion de la energia

Nivel de resistencia adecuado para la actividad

001101 - Integridad tisular: Piel y membranas mucosas

Piel intacta

000912 - Estado neurologico: consciencia

Funcion neurologica: conciencia

001902 - Conducta de seguridad: personal

Agitacion e inquietud controladas Se protege de las lesiones

001902 - Control del riesgo

Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas

001004 - Estado nutricional

Ingestion alimentaria y de liquidos

000802 - Signos vitales

Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca apical

000600 - Equilibrio electrolitico y acido base

Ritmo respiratorio Frecuencia respiratoria

0411 - Respuesta de la ventilacion mecanica: adulto

Dificultad para respirar con el ventilador FiO2 satisface demanda de oxigeno

Intervenciones NIC

2120 - Manejo de la hiperglucemia

5820 - Disminución de la ansiedad

3140 - Manejo de las vías aéreas

003302 - Manejo de la ventilacion mecanica no invasiva

005270 - Apoyo emocional

000180 - Manejo de la energia

001800 - Ayuda autocuidado

006486 - Manejo ambiental: seguridad

004820 - Orientacion de la realidad

003540 - Prevencion ulceras por presion

006680 - Monitorizacion signos vitales

001910 - Manejo acido-base

003350 - Monitorizacion respiratoria

003200 - Precauciones para evitar la aspiracion

000840 - Cambio de posicion

006550 - Proteccion contra las infecciones

001650 - Cuidado de los ojos

003390 - Ayuda a la ventilacion

002080 - Manejo de liquidos y electrolitos

006540 - Control de infecciones

002314 - Administracion de medicacion: intravenosa (i.v.)

Se trata de un paciente con insuficiencia respiratoria cronica que se ha reagudizado presentando insuficiencia respiratoria aguda, por eso en las situaciones clinicas relacionadas he marcado tanto la disnea aguda que presenta en el momento del ingreso, como la disnea crónica que volverá a aparecer cuando solucionemos la aguda, y ademas para tener presente cual es su estado basal a la hora de los objetivos a plantear y su puntuacion diana.
La valoración la he planteado horaria, ya que se trata de una situacion aguda que requiere solucion lo mas tempranamente posible, y en nuestra unidad de reanimacion y cuidados especiales el tratamiento a instaurar requiere monitorizacion y valoracion continua de la situacion de urgencia.
En estas situaciones (Paciente con EPOC reagudizado) está indicada la ventilacion mecanica no invasiva como primer medio para solucionar la insuficiencia respiratoria aguda con gran aumento del trabajo respiratorio (Modalidad mas recomendada es BIPAP con baja FiO2 :La presion inspiratoria utilizada asiste al músculo respiratorio y disminuye el trabajo respiratorio, y la presion espiratoria favorece el reclutamiento alveolar disminuyendo las zonas colapsadas. FiO2 baja para evitar la retencion CO2 en paciente EPOC), y está indicada una valoración de su efectividad a la hora de la instauracion, y la retirada al cabo de las horas según la evolucion y mejoria del trabajo respiratorio. Es una técnica de soporte ventilatorio no invasivo mientras el tratamiento sistemico (corticoides, broncodilatadores,...) hace efecto. Es una técnica que requiere mucha atencion de enfermeria y colaboración por parte del paciente, en la que se pueden plantear muchos otros diagnosticos de enfermeria (Deterioro del patron del sueño, deterioro de la comunicacion,... ya que al paciente se le coloca una mascarilla fijada con un arnés por la cual se aplica presion positiva). He planteado el NOC: Respuesta de la ventilacion mecánica:adulto, ya que no he encontrado ninguno especifico de ventilacion mecanica no invasiva, y se trata de ventilacion mecánica aunque sea no invasiva. Algunos de los problemas asociados a esta tecnica son: Descoordinacion paciente-ventilador, ulceras por presion por la mascarilla, conjuntivitis por las fugas de oxigeno,, inadaptacion, disconfort...
Se trata de una situacion aguda de urgencia, en la cual existiran muchos mas diagnosticos, pero en las primeras horas lo prioritario es solucionar la situacion que compromete la vida (insuficiencia respiratoria aguda) por lo cual me he centrado en el desarrollo de los NOC relacionados con la situacion aguda de insuficiencia respiratoria aguda.
En este caso, en la valoracion 2ª realizada despues de una hora de haber instaurado la ventilacion mecánica no invasiva (VMNI), la situacion de insuficiencia respiratoria va mejorando, con mejoria del nivel de conciencia, mejoria gasometrica, mejoria de patron respiratorio, mejoria de constantes vitales,.... Y al cabo de 6horas con VMNI (3ª valoracion) el trabajo respiratorio del paciente ha mejorado bastante, la situacion clinica tambien, y se opta por retirar la técnica de ventilacion mecanica no invasiva e instaurar oxigenoterapia para evitar la incomodidad que provoca la VMNI. La valoración respiratoria, gasometrica, saturacion de oxigeno,... sigue y si fuese preciso, por aumento del trabajo respiratorio, se podria volver a instaurar VMNI alternando con oxigenoterapia convencional para disminuir ese trabajo respiratorio y evitar que el paciente se agote.
Por esta evolución que he planteado he realizado la evaluacion de los NOC con la siguiente frecuencia (No he sabido cambiar los rotulos de cada valoracion de los NOC): La primera hora corresponde al momento de ingreso. La segunda hora corresponde a la valoracion tras una hora instaurada la ventilacion mecánica no invasiva y el paciente va mejorando de su situacion de insuficiencia respiratoria aguda. Y la tercera hora corresponde a la valoracion tras 6 horas de ventilacion mecanica no invasiva que ha mejorado la situacion de insuficiencia respiratoria aguda, tras lo cual se retira VMNI e iniciamos oxigenoterapia convencional.



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