Caso clínico Nº MQ/7/9-000675

Caso clínico Nº MQ/7/9-000675
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Publicado por Rebeca Marcos dominguez el 19/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/9-000675

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
TABAQUISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: taxista País: España

Motivo de consulta: Paciente de 55 años de edad que acude a urgencias por un cuadro de disnea,tos y expectoración,refiere llevar con la tos y expectoración varias semanas ,sin embargo hace 24h se ha agravado debido a la disnea.AP:no alergias conocidas,fumador activo de 30 cigarrilos diarios,HTA,DLP.Intervencion quirúrgica de apendicitis hace 20 años.Tratamiento domiciliario de enalapril 10 mg 1 cp/d en el desayuno.sinvastatina 20mg 1 cp/d en la cena.Antecedentes familaires:padre con EPOC e HTA, madre intervenida hace 10 años neo colon.El paciente ingresa en planta a cargo de unidad de neumologia .Portador de via periférica en MSI y mascarilla ventimask al 28%.Paciente orientado y colaborador.

1. Respiración: Disnea a minismos esfuerzos,tos productiva con abundante espectoración,precisa O2 y reposo en cama
2. Alimentación / Hidratación: Buen apetito aunque refiere fatiga mientras esta comiendo
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: movilidad reducida debido a la disnea que presenta a minismos esfuerzos,postura en la cama con el cabecero elevado 45º
5. Dormir / Descansar: se despierta varias veces durante la noche debido a la tos
6. Vestirse / Desvertirse: precisa ayuda debido a la disnea a minismos esfuerzos
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: precisa ayuda para la higiene debido a la dienea pero en casa es autonomo.Piel y mucosas integras
9. Evitar peligros: busca ayuda para abandonar habito tabaquico
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: tiene varias aficiones en sus ratos libres
14. Aprendizaje: se le ayudará a poner en práctica estrategias para dejar de fumar

1. Percepción / Control de la salud: busca ayuda sanitaria para dejar de fumar se le educara y pondrá en conocimiento estrategias para abandonar dicho habito.
2. Nutricional / Metabólico: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Disnea en ACV precisando ayuda y reposo
5. Reposo / Sueño: duerme por periodods
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: ansiedad por el hecho de estar ingresado
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p un acumulo de las mismas en el arbol respiratorio con aparición de ruidos respiratorios anormales	1º día	4º día
00030 - Deterioro del intercambio gaseoso r/c respiracion rápida y superficial m/p cianosis,hipoxia e hipercapnia	1º día	4º día
00092 - intolerancia a la actividad r/c hipoxia m/p incapacidad fisica para llevar a cabo AVD	1º día	4º día
00099 - Mantenimiento inefectivo de la salud r/c falta de conocimientos y habilidades acerca de su proceso m/p estilos de vida no saludables,habitos tóxicos (tabaco)	1º día	4º día
00004 - Riesgo de infección r/c catéter venoso periférico	1º día	3º día

Resultados NOC

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Expresa el deseo de dejar de fumar

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0300 - Autocuidados :actividad de la vida diaria

autocuidados :actividad de la vida diaria

0208 - movilidad

deambulacion:camina

1902 - control del riesgo

utiliza medidas preventivas

Intervenciones NIC

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

1800 - ayuda al autocuidado

proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir autocuidados

3350 - monitorizacion respiratoria

controlar la saturación de O2 que deberá superar o mantenerse al 90%,vigilando la hipoxemia

3320 - oxigenoterapia

proporcionar O2 según pauta medica y vigilar que no se produzca hipercapnia

4360 - modificacion conducta :evitar habitos insanos como tabaco

modificar la conducta tabaquica

4470 - ayuda en la modificación del mismo:deshabituacion del habito tabaquico

proporcionar ayuda para el abandono del tabaquismo con terapias u otros recursos

6540 - control de infecciones:vigilancia de signos y sintomas de infección del punto de insercción

vigilar posibles signos o sintomas que hagan sospechar de infección en el punto de insercción.Manipulación aseptica del cateter.

2240 - mantenimiento de dispositivos de acceso venoso periférico

segun protocolo de la unidad

Discusión del caso clínico

Al 4º dia de ingreso el paciente mejora considerablemente y después de haberle realizado las correspondientes pruebas, como una espirometría,se le diagnostica de EPOC,el paciente en estos dias se ha mentalizado para dejar de fumar ,advirtiéndole que el tabaco agrava la enfermedad, el paciente recibe el alta , debera tomar un tratamiento especifico para dicha enfermedad y una serie de controles establecidos con el especialista.