Caso clínico Nº MQ/7/9/1180-001403

Caso clínico Nº MQ/7/9/1180-001403
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Publicado por JESUS JIMENO DEL POZO el 23/05/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/9/1180-001403

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
TABAQUISMO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 71 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 71 años con EPOC que acude a la consulta de Atención Primaria por disnea progresiva en los últimos 7 días hasta hacerse de mínimos esfuerzos, acompañada de tos con expectoración amarillenta con una saturación de oxígeno de 70%, siendo derivada por su médico a Urgencias del hospital. Alergias: no conocidas.Antecedentes personales: HTA (2012).Fumadora de 2 paquetes de tabaco al día desde los 19 años.EPOC (2016).Intervenida de hernia inguinal derecha (2009).

1. Respiración: La paciente presenta disnea de mínimos esfuerzos, de grado 3 según la escala M.R.C. Pero refiere no tener problemas para realizar independientemente las ABVD. Tiene tos con expectoración amarillenta. Es fumadora de 2 paquetes de tabaco al día desde los 19 años y refiere no querer abandonar dicho hábito.
No presenta alergias respiratorias y se vacuna todos los años de la gripe.
El ritmo de las respiraciones es regular, sin uso de músculos accesorios. Presenta roncus y sibilancias dispersos.
Tiene una buena coloración de la piel, sin cianosis ni disminución de temperatura en zonas distales.
Precisa de ventimax al 28%. Refiere no hacer uso del Ventolin a demanda, pautado como medicación habitual, dice que no sabe cuándo debe usarlo.
2. Alimentación / Hidratación: No sigue ninguna dieta y refiere no tener dificultades para controlar su peso.
No tiene dificultad para masticar, tragar o digerir. No presenta alergias ni intolerancias alimentarias. No necesita ayudas para comer y es portadora de implantes dentales. El estado de lengua y mucosas es normal.
Realiza 4 comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena), a horas regulares y sin picar entre horas. Bebe en torno a 1,5 litros al día, siendo de leche unos 400-500 ml y el resto de agua. No bebe refrescos ni alcohol. Por lo que sigue una dieta variada y equilibrada.
3. Eliminación: Realiza entre 5-6 micciones al día de cantidad y aspecto normal (color amarillo casi transparente y olor normal). Hace una deposición al día, de cantidad y aspecto normal (color marrón y consistencia normal).
No presenta molestias, dificultades, incontinencias, ni ningún otro tipo de problema tanto al orinar como al defecar. No precisa ayuda.
Su última menstruación fue a los 48 años y refiere no visitar al ginecólogo periódicamente. Desde la menopausia presenta menor cantidad de secreciones vaginales.
4. Movilidad / Postura: Vive sola y realiza todas las actividades domésticas. Refiere sentir cansancio y tener que realizar periodos de descanso tras los periodos de actividad. Es independiente para las ABVD. Pasea cuando hace la compra, además 20 minutos 3-4 veces a la semana y los domingos cuando va a misa.
Acude 2 veces por semana a un centro de mayores donde realiza gimnasia y otras actividades como ganchillo.
En el ingreso presenta disnea de mínimos esfuerzos, se siente cansada tras realizar actividades de la vida diaria, pero refiere ser independiente y tan solo necesitar descansar después de realizar alguna de ellas. Refiere sentir palpitaciones y ahogo al realizar mucha actividad sin descanso.
No ha sufrido lesiones ni caídas y no necesita recursos para moverse, desplazándose con facilidad. Obtiene una puntuación de <2 en la Escala Downton, por lo que no tiene riesgo de caídas.
5. Dormir / Descansar: No tiene problemas para dormir, durmiendo unas 8-9 horas diarias. Se echa una breve siesta tras la comida. Refiere sentirse descansada y no precisar ayudas para conciliar el sueño. No presenta dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Tanto en casa como en el hospital es independiente para vestirse y desvestirse. No necesita prendas especiales.
7. Temperatura corporal: Tª: 36,3oC.
Afebril. Refiere no sentir frio ni calor.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Es independiente para asearse. Presenta buenos hábitos higiénicos.
Estado de pelo y uñas adecuado. No presenta lesiones en la piel, estando hidratada ya que no presenta pliegue cutáneo. Buen estado de las mucosas.
Obtiene una puntuación de 20 en la Escala de Norton, por lo que no tiene riesgo de UPP.
9. Evitar peligros: Tiene gafas para ver de cerca, no necesita audífonos. Tiene el calendario vacunal actualizado y se vacuna todos los años de la gripe. Orientada en las 3 esferas (persona, tiempo y espacio).
Antes de ingresar tomaba Enalapril, Ultibro y Ventolin a demanda. De los cuales no hace uso del Ventolin por desconocimiento de sus efectos y no saber usarlo.
Refiere no entender bien que es el EPOC y qué hacen los fármacos para su enfermedad, ya que es “muy nueva para ella”.
Cuando tiene problemas la ayudan sus dos hijos, pero no refiere sensación de peligro ni necesitar medidas de seguridad.
En la hospitalización, sigue rigurosamente la medicación. Es portadora de una vía venosa periférica en el miembro superior izquierdo, que tiene buen aspecto sin enrojecimiento ni hinchazón.
Refiere empezar a sentirse preocupada por no saber llevar bien su enfermedad ya que ingresó en julio del 2015 por otra reagudización del EPOC.
Es fumadora de 2 paquetes de tabaco al día desde los 19 años y expresa no querer dejar de fumar.
No mantiene relaciones sexuales.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No tiene problemas para la comunicación, expresión ni comprensión.
Vive sola desde que murió su marido hace 11 años y recibe muchas visitas de sus dos hijos. Además tiene amigas y vecinas con las que hace ganchillo. Refiere sentir mucho apoyo de todos ellos considerando no tener malas relaciones con ninguno de ellos.
Refiere ser de personalidad alegre y establecer contacto con los demás con mucha facilidad. Considera tener gran capacidad para afrontar los problemas, y no le importa pedir ayuda a las personas más cercanas.
En el hospital la visita alguna amiga y sus hijos, refiriendo estar acompañada todo el día.
Durante la valoración se encuentra en un estado de confianza y tranquilidad.
11. Valores / Creencias: Es cristiana y se siente muy respaldada en su religión. Refiere que lo más importante en la vida para ella son sus hijos.
12. Autorrealización: Actualmente es pensionista, aunque siempre ha sido ama de casa. No forma parte de ninguna asociación.
13. Entretenimiento: En su tiempo libre pasea, queda con sus amigas y vecinas para hacer ganchillo, los fines de semana come con sus hijos, y acude 2 veces a la semana a un centro de mayores para hacer gimnasia.
En el hospital su entretenimiento es ver la televisión y hacer ganchillo, así como las visitas de sus hijos y amigas.
14. Aprendizaje: Muestra problemas de comprensión de su enfermedad, refiere sentirse preocupada de no saberla manejar. No entiende para qué sirve el Ventolin ni cuándo debe usarlo. Refiere haber recibido alguna información sobre su enfermedad y tratamiento aunque no lo ha entendido bien

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00126 - Conocimientos deficientes r/c información insuficiente y mala interpretación de la información m/p informe verbal y seguimiento inexacto de las instrucciones	1º día	5º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones y mucosidad excesiva m/p tos ineficaz, disnea y cantidad excesiva de esputo	1º día	5º día
00092 - Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo e informes verbales de fatiga	1º día	5º día

Resultados NOC

0410 - Estado respiratorio:permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad de eliminar secreciones Profundidad de la inspiración Disnea de esfuerzo leve.

1848 - Conocimiento: manejo de la EPOC.

Proceso de la enfermedad Uso correcto de la medicación prescrita.

0092 - Intolerancia a la actividad

Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea -Administrar oxígeno humidificado.

5602 - ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.

2311 - ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INHALATORIA

Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente. Enseñar al paciente a utilizar la cámara espaciadora con el inhalador, según sea conveniente. Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente. Hacer que el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final de la inspiración, y una espiración pasiva mientras se utiliza un nebulizador. Agitar el inhalador Indicar al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrás y que espire por completo.

0180 - MANEJO DE LA ENERGÍA

Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria) Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.

Discusión del caso clínico

Los objetivos cumplidos con la paciente durante su ingreso, respecto a cada diagnóstico, son:

Limpieza ineficaz de las vías aéreas
NOC (0410): Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
La paciente ha mejorado la profundidad de la inspiración, partía de una puntuación de 3 y se ha conseguido llegar a una puntuación de 5. De la misma forma se ha conseguido la capacidad de eliminar secreciones.
Respecto a la disnea, se partía de una puntuación basal de 2 y se quería obtener una puntuación de 4, ya que debido a su patología (EPOC), no se conseguirá reducir la disnea por completo. Sin embargo, la disnea ha mejorado, reduciéndose a disnea de grandes esfuerzos, cuando se partía de mínimos.Además, la paciente ha aprendido técnicas de reducción de la disnea, así como de respiración para mejorar tanto la disnea como la expulsión de secreciones. Se ha conseguido el objetivo en el tiempo previsto de 5 días.

Conocimientos deficientes
NOC (1848): Conocimiento: manejo de la EPOC.
La paciente presentaba dudas acerca de su enfermedad y el tratamiento de ésta. Respecto al conocimiento de su enfermedad, se ha conseguido llegar de una puntuación basal de 2 a una de 5 en 4 días, superando la puntuación diana en menor tiempo de lo previsto.
Ha mejorado su técnica inhalatoria, haciendo un uso correcto de los inhaladores con cámara y comprendiendo todos los conceptos necesarios a los 5 días, superando de nuevo la puntuación diana de 4 llegando a 5. Por tanto, se ha conseguido el objetivo en menos tiempo de lo previsto.

Intolerancia a la actividad
NOC (0092) Intolerancia a la actividad
Cuando la paciente ingresó en la planta, presentaba disnea de grandes esfuerzos, llegando ahora a disnea de minimos esfuerzos.
Su respuesta cardiorrespiratoria ha ido mejorando al realizar más actividad. Aunque desde que llegó ha sido independiente para las ABVD, ya no necesita realizar tantos descansos ni tan prolongados en el tiempo.