Caso clínico Nº MQ/7/9/18-001201


Publicado por CARMEN JUAN GARCIA el 11/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/9/18-001201

  • DISNEA AGUDA
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • TABAQUISMO

Sexo: Hombre Edad: 61 años Profesión: Minero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 61 años que es trasladado al servicio de urgencias por disnea respiratoria. Antencedentes Personales: No Ramc Epoc con sat. basal de 86%.en tratamiento con aerosolterapia domiciliaria con Pulmicort (1-0-1) y simbicor a demanda. HTA en tto con amlodipino-hidroclorotiazida (1-0-1) e hipercolesterolemia en tto con simvastatina 40mg ( 0-1-0). Antecedentes familiares de DM e HTA Hábitos Tóxicos : Fumador ( 1paquete diario). Bebedor habitual (Un café con gotas de coñac después de las comidas)

  • 1. Respiración: Paciente refiere dificultad respiratoria de horas de evolución relacionado con hábito tabáquico y con el A su ingreso el paciente presenta una sat. de 90% con utilización de musculatura accesoria y con oxigenoterapia administrada por el SUAP.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Portador de dentadura postiza.
    Dieta sosa.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Se fatiga al realizar esfuerzos, llegando en ocasiones a disnea de reposo.
    Presenta extremidades inferiores frias, pálidas.
  • 5. Dormir / Descansar: Poco descanso de forma continua, Duerme 4-5 horas. Refiere un aumento de la ansiedad durante la noche.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteracines
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros: No refiere haber intentado dejar el hábito tabáquico.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Se siente sin ganas para dejar de fumar.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p dificultad respiratoria 1º hora
00030 - Deterioro del intercambio de gases /enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p continuos ataques de tos. 1º hora
00146 - 00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p angustia referida por el paciente 1º hora
00001 - Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades m/p aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas 1º hora

Resultados NOC

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla el peso corporal

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Elimina el consumo de tabaco

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de reposo

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3250 - Mejorar la tos

Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Oxigenoterapia

Al paciente se le da el alta atrás 4 horas de ingreso en urgencias, con una saturación de 96% sin oxigeno.
Disminución de la ansiedad a medida que mejora la situación.
Recomendamos dejar de fumar, empezamos tratamiento con champix y enviamos al paciente a siliconas para un seguimiento continuo del tratamiento. e informamos sobre la realización de ejercicios de fisioterapia para mejorar la eliminación secreciones.