Caso clínico Nº MQ/8/1321/1340-001417


Publicado por SORAYA SANTOS PASCUAL el 30/05/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/8/1321/1340-001417

  • DISNEA CRÓNICA
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • INSUFICIENCIA CARDIACA

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente de 87 años que acude a urgencias por un aumento de edemas desde hace una semana que no responde a tratamiento diurético, en otras ocasiones su médico le aumenta el diurético y se encuentra mejor, pero desde hace uno días y coincidiendo con una disminución de la diuresis, nota un empeoramiento y un aumento de la dificultad respiratoria. Presenta también un dolor generalizado que atribuye a la artrosis que presenta habitualmente. Tras la valoración de la paciente en urgencias se decide ingreso. Antecedentes personales: Hipertensión arterial, Hipercolesterolemia, Hiperuricemia, Sindrome Coronario Agudo sin elevación ST en 2006, Fibrilación Auricular permanente anticoagulada, Probable accidente Isquémico transitorio en 2010, Insuficiencia mitral moderada, Colícos nefríticos de repetición, Fracturas costales izquierdas, Artrosis de cadera y artrosis acromio clavicular. Insuficiencia respiratoria parcial crónica. Vive en domicilio con sus dos hijos. Dos partos normales. Se vacuna de la gripe anualmente. Alergica a Metamizol. No hábitos tóxicos. En tratamiento con: Bisoprolol 5 mg, Alopurinol 100, Carbonato calcico 1500/colicalciferol 800UI, Enalapril/ hidroclorotiazida, Furosemida, Sintrom, oxigenoterapia domiciliaria desde el 2013 por insuficiencia respiratoria crónica.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico 1º mañana
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia 1º mañana
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores 1º mañana
00155 - Riesgo de caídas r/c dificultades visuales 1º mañana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada 1º mañana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Disnea en reposo

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0400 - Efectividad de la bomba cardiaca

Disnea en reposo

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

6490 - Prevención de caídas

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas Ayudar a la deambulación de la persona inestable

4120 - Manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

A pesar de que la paciente y su familia parecen que controlan bien el régimen terapéutico es preciso recordar todos los signos y sintomas precoces de la enfermedad para intentar evitar el ingreso hospitalario y sobre todo a pacientes de estas características que debido a su edad y a la enfermedad crónica se puede producir un cuadro de desorientación y deterioro cognitivo con importantes secuelas como pueden ser las caidas. En ocasiones y debido a la complejidad y progreso de la enfermedad el ingreso es inevitable pero en otras muchas ocasiones con el apoyo familiar, y del equipo de atención primaria el manejo puede prevenir ingresos reincidentes.