Caso clínico Nº MQ/8/30/57-001265

Caso clínico Nº MQ/8/30/57-001265
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Publicado por IRATXE CASADO GOIKOETXEA el 12/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/8/30/57-001265

Enfermedades / Situaciones clínicas

CÁNCER
DOLOR CRÓNICO
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 38 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de oncología procedente de domicilio por dolor mal controlado, disnea de reposo y empeoramiento del estado general. Antecedente personales: - No alergidas conocidas - Cáncer de pulmón estadio IV diagnosticado en 2013 - Metástasis hepáticas - Fumador de 10 cigarrillos diarios - No otras enfermedades conocidas Se encuentra en periodo de descanso tras administración de quimioterapia. No tratamiento médico habitual, excepto Ondansetron si naúseas o vómitos.

1. Respiración: Evaluar la presencia de signos de dificultad respiratoria e hipoxia. Valorar expresamente la acumulacion de secreciones en el arbol traqueobronquial.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Evaluar signos de dolor en la movilización.
5. Dormir / Descansar: Evaluar insomnio producido por dolor o disnea
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre ( trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.). Determintar las consecuencias psicológicas del dolor (ansiedad, depresión, miedo, tristeza, etc.)
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el grado de dolor referido por el paciente
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Evaluar dolor al realizar actividades
5. Reposo / Sueño: Evaluar alteración del sueño
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.). Determintar las consecuencias psicológicas del dolor (ansiedad, depresión, miedo, tristeza, etc.)
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Constatar la ansiedad verbalizada por el paciente.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p mal pronóstico a corto plazo	1º hora
	00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física o psicosocial crónica m/p dolor mal controlado	1º hora
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor y/o ansiedad y/o deterioro musculoesqueletico m/p disnea de reposo	1º hora
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o temor y/o malestar físico m/p cansancio	1º hora

Resultados NOC

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

1605 - Control del dolor

Administración de analgésicos Administración de medicación: subcutánea Manejo del dolor

0004 - Sueño

Administración de medicación

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras valoración del paciente se confirma mal pronóstico a corto plazo y se decide sedación tras petición del mismo paciente.