Caso clínico Nº MQ/8/38-001234

Caso clínico Nº MQ/8/38-001234
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Publicado por MARIA YOLANDA ROSON CAMARDIEL el 31/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/8/38-001234

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: Pintor País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la planta de respiratorio debido a una reagudización de su Epoc. Presenta fiebre de 38º, Sat de O2: 88%, T/A: 149/88, FC: 105 ppm. En el momento del ingreso se observa que tiene tiraje.Refiere que siente mucha ansiedad y tristeza debido a su situación. Antecedentes: fumador de 40 cigarrillos/día (está en lista de espera para la realización de un cursillo de deshabituación tabáquica), Epoc severo, con oxígeno domiciliario durante 15 H. al día, HTA, DLP, sobrepeso. Actualmente no trabaja porque se le ha asignado una incapacidad laboral absoluta. Medicación habitual: Seretide: 2-0-2, Spiriva 0-1-0, Ventolín s/p, Pravafenix 0-0-1, Openvas 40 mg.: 1-0-0. Antecedentes familiares: padre DMII, HTA y DLP; madre Parquinson.

1. Respiración: Presenta disnea de mínimos esfuerzos sobre todo cuando el tiempo es húmedo y frío y tos con expectoración de color amarillento a lo largo de todo el día siendo más abundante por la mañana al levantarse de la cama.
2. Alimentación / Hidratación: Procura llevar una dieta equilibrada, come cinco comidas al día, con poca grasa y mucha verdura y fruta, pero debido a la incapacidad que tiene para las actividades físicas, presenta obesidad. IMC 29,8
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Presenta movilidad reducida debido a la disnea, teniéndose que parar cada 70 mts. al caminar en llano y dos veces para subir al segundo piso de su vivienda habitual.
5. Dormir / Descansar: Refiere sufrir insomnio de conciliación y de despertar precoz. Precisa de tres almohadas para poder respirar sin dificultad, cuando está tumbado.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta disnea para ducharse, por lo que necesita ayuda de otra persona.
9. Evitar peligros: El hecho de querer dejar de fumar y no conseguirlo por sus propios medios así como el no poder trabajar y la disnea que padece hace que sufra de crisis de ansiedad y tristeza.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Le gusta mucho leer y ver documentales que se baja de Internet. También colecciona perfumes.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: A pesar de llevar una dieta equilibrada, presenta sobrepeso debido a la intolerancia al ejercicio que manifiesta.
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: Presenta movilidad reducida debido a la disnea, teniéndose que parar cada 70 mts. al caminar en llano y dos veces para subir al segundo piso de su vivienda habitual.
5. Reposo / Sueño: Manifiesta insomnio de conciliación y despertar precoz.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Intenta evitar los sentimientos de tristeza que padece por medio de sus hobbies
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Buen apoyo familiar que le ayuda en gran manera a sobreponerse de su situación vital.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p tristeza y ansiedad	1º semana	2º semana
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea de mínimos esfuerzos	1º semana	2º semana

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

3320 - Oxigenoterapia

Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

3250 - Mejorar la tos

Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

Discusión del caso clínico

En el caso que nos ocupa es de gran importancia que el paciente consiga abandonar el hábito tabáquico por lo será necesario que acuda a terapia para dejar de fumar. La familia se ha implicado mucho y será de gran ayuda. Al Alta ha recuperado su capacidad respiratoria de base y ha aprendido a toser con eficiencia. Ha prometido que dará pequeños paseos en llano para ir consolidando e incluso mejorando (si esto fuera posible) su capacidad funcional. Su estado anímico también ha mejorado considerablemente.