Caso clínico Nº MQ/8/60/62-000810

Caso clínico Nº MQ/8/60/62-000810
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Publicado por VICTOR MANUEL NAVARRO GONZALO el 27/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/8/60/62-000810

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: TRANSPORTISTA País: España

Motivo de consulta: Varón de 59 años que acude por tos, expectoración y disnea. Cuadro de tres días de evolución en el que se produce un aumento de la tos, aumento de la expectoración de color amarillento, ruidos respiratorios patológicos y aumento de la disnea. Es valorado por su medico de atención primaria que remite para valoración por especialista. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas Diagnosticado de EPOC hace 7 años IQ: apendicectomía hace mas de 30 años Fumador de 20 cigarrillos cada día desde los 20 años hasta hace 3 años que ha disminuido su consumo a 5 cigarrillos cada día Bebedor ocasional Independiente para actividades básicas de la vida diaria Transportista en activo Antecedentes familiares sin interés Tratamiento habitual: Bromuro de Ipratropio: 2 inhalaciones cada 8 horas Salbutamol a demanda

1. Respiración: Evaluar la presencia de signos de dificultad respiratoria e hipoxia. Valorar expresamente la acumulacion de secreciones en el arbol traqueobronquial
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Deficit de movilidad fisica causada por su disnea
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura cada turno
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar el miedo verbalizado por el paciente al ingresar en un centro sanitario.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Evaluar la presencia de signos de dificultad respiratoria e hipoxia. Valorar expresamente la acumulacion de secreciones en el arbol traqueobronquial
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el miedo verbalizado por el paciente al ingresar en un centro sanitario.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p hospitalizacion	1º día	3º día
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea	1º día	3º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p expectoraciòn	1º día	3º día

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno Cianosis

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de reposo Acumulación de esputos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Discusión del caso clínico

El paciente se va de alta tras tres días de tratamiento con oxigenoterapia, antibiótico IV, broncodilatadores administrados mediante nebulización, y mucolíticos/expectorante VO.
Se realizan las actividades de enfermería adecuadas al paciente, ayudando a disminuir su miedo/ansiedad y ayudando a la mejoría clínica de su exacerbación del EPOC
Su mejoría ha sido significativa; la tos y expectoración han ido en clara disminución. No manifiesta disnea de mínimos esfuerzos. No realiza fiebre y descansa durante su estancia en el hospital.