Caso clínico Nº MQ/8/9/62-001194

Caso clínico Nº MQ/8/9/62-001194
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Publicado por Susana Figuero Gonzalez el 09/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/8/9/62-001194

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
TABAQUISMO
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Albañil jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente de 67 años que ingresa en el servicio de urgencias por dificultad respiratoria, . AP: Epoc moderado con sat. basal de 92-93% en tratamiento con aerosolterapia domiciliaria con Pulmicort (1-0-1) y Combiprasal (1-1-1). DM tipo II en tratamiento con Daonil (1-0-1) y metformina (1-0-1). HTA en tratamiento con Norvas (1-0-0) e hipercolesterolemia en trat. con Atorvastatina ( 0-0-1). Antecedentes familiares de DM. Continúa con hábito tabáquico ( 5 cigarrillos al día). No alergias medicamentosas. Múltiples ingresos en urgencias precisando administración de corticoides.

1. Respiración: Refiere dificultad respiratoria de horas de evolución relacionado con hábito tabáquico y exposición prolongada al frío. A su ingreso el paciente presenta una sat. de 88% con utilización de musculatura accesoria. Dificultad para expulsar secreciones.
2. Alimentación / Hidratación: Dificultad en la alimentación por los contínuos ataques de tos y dificultad para tragar los alimentos. Atragantamiento bastante habitual con líquidos. Portador de dentadura postiza. Dieta baja en sal y azúcares.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Se fatiga con el esfuezo llegando en ocasiones a disnea de reposo.
Presenta extremidades inferiores frias, pálidas y con pulsos débiles. Dificultad para la cicatrización de heridas.
5. Dormir / Descansar: Mala calidad de sueño debido a los contínuos accesos de tos y ansiedad producido por los efectos secundarios del tratamiento. Duerme 4-5 horas. Refiere un aumento de la ansiedad durante la noche.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Afebril en el momento del ingreso. Refiere no haberse notado fiebre.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto cianótico en mucosas.
9. Evitar peligros: Refiere haber intentado dejar el hábito tabáquico en reiteradas ocasiones pero haber comenzado de nuevo a fumar.
Refiere mostrar ansiedad e irritabilidad a diario.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Escasas relaciones sociales debido a su estado de salud y dependencia de la aerosolterapia. Poco colaborador. Permanece acompañado durante los contínuos ingresos en urgencias.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Se siente sin fuerzas para comenzar un nuevo tratamiento para dejar de fumar.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p irritabilidad	1º hora
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p dificultad respiratoria	1º hora
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p continuos accesos de tos	1º hora

Resultados NOC

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno Cianosis

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Uso de músculos accesorios

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede

3250 - Mejorar la tos

Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

Discusión del caso clínico

Paciente dado de alta al cabo de seis horas con sat. 94% mantenida sin precisar oxigenoterapia. Disminución de la ansiedad a medida que mejora la saturación. Recomendaciones para dejar de fumar y enseñanza de ejercicios de fisioterapia para eliminación de secreciones.