Caso clínico Nº MT-000007

Caso clínico Nº MT-000007
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Publicado por CELIA JUSTEL JUSTEL el 15/12/2013

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT-000007

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 32 años Profesión: Informática País: España

Motivo de consulta: Gestante de 39 sem. y 4 días acude al servicio de partos a las 21 h por contracciones dolorosas . En la exploración vaginal se observa una dilatación de 2cm, cuello blando, practicamente borrado.En la monitorización fetal se ven contracciones regulares cada 2 ó 3 min,FCF normal. 23h30 Trás deambulación con telemetria.Ducha de agua caliente y uso de pelota para facilitar vasculación pelvis pide A. epidural siendo efectiva. A las 3 h Parto eutócico sin episiotomia y sin desgarros.Hemorragia normal.Nació una mujer 3350g. Apgar:9/10.PH de cordón:7,27.Inició lactancia en partos. A las 9 h de la mañana de este mismo día ha acudido a partos por rotura espontánea de bolsa a las 3h de la madrugada con líquido claro.Sin contracciones y registro fetal normal, se manda a la planta de maternidad para evolución espontánea.. Evolución del embarazo normal. A las 11h de la mañana pide el alta voluntaria porque desea parto natural sin intervenciones médicas y sin analgesia epidural. La mujer refiere mal recuerdo del parto anterior. Antecedentes Enfermedades: S.I.No alergias conocidas .No hábitos tóxicos.Toma 1 comp. de hierro al día por anemía en embarazo. Antecententes Familiares:Madre Ca de mama hace 5 años.Padre y hermanos sanos. Antecedentes Gine-obstétricos: Hace dos años parto ventosa con A. epidural(varón 3950 g. ,Apgar:7/9). Lactancia materna durante 1 año. No abortos

1. Respiración: Valorar el patron respiratorio, determinando si existe hiperventilación en las contracciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar la necesidad de ingestión de líquidos por el proceso de parto
3. Eliminación: Observar la aparición de nauseas por hiperventilación y por empujar en apnea en periodo expulsivo del parto
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar si el nº de horas de sueño ha disminuido, asi como la calidad por el embarazo a termino y por el dolor en el proceso de parto
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar los signos de lesión perineal en periodo expulsivo
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de dolor con las contracciones en abdomen,zona suprapúbica y pelvis en la fase de dilatación que manifiesta hiperventilando y verbalmente manifestando ganas de acabar y incapacidad de estarse quieta.
En periodo expulsivo dolor costante en región anal que aumenta con las contracciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar la necesidad de la presencia de la pareja en el proceso ,disminuyendo la ansiedad ante su presencia
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad	1º hora	3º hora
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º hora	3º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º hora	3º hora

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Concentración alterada

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Estado fetal:durante el parto

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Al realizar el plan de cuidados de este caso clínico me ha faltado el diagnóstico de parto en la lista ofertada para que queden reflejados los NOC y NIC realizados de un parto eutócico.En cambio si existe el diagnóstico de puerperio.
En un proceso de parto es muy importante establecer una relación con la mujer y acompañante pues suelen ser unas horas intensas donde a veces se pierde la perspectiva entre lo que esperaban de un parto y lo que les supone en el momento real.