Caso clínico Nº MT/1019-000024


Publicado por Maria Dolores Cobo Cano el 28/02/2015

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT/1019-000024

  • AMENAZA PARTO PREMATURO

Sexo: Mujer Edad: 34 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Gestante de 33 semanas y 4 días que acude a la urgencia obstétrica por sensación de tripa dura acompañada de dolor tipo regla y ligero sangrado vaginal. No alergias conocidas. Antecedentes personales: asma infantil y esguince cervical a nivel de C5 tras un accidente de tráfico. Antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía hace 20 años. Antecedentes gineco-obstétricos: menarquia a los 12 años, tipo menstrual 4/28, un aborto completo el año pasado (G2A1). Riesgo de bajo de cromosomopatías en el cribado del primer trimestre, serología negativa, calendario vacunal completo incluida la vacuna anti-D (Rh) en la semana 28 por ser del grupo 0 (-), streptococcus agalactiae del grupo B aún no recogido. Antecedentes familiares: madre con cáncer de mama a los 50 años, padre con HTA y colesterolemia. Un hermano vivo sano. Pareja de 35 años sana del grupo B (+).

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Sufrió ligeras náuseas durante el primer trimestre que desaparecieron.
  • 3. Eliminación: Estreñimiento. Refiere defecar una vez cada dos días de consistencia muy dura aunque no le resulta dolorosa la salida de las heces.
  • 4. Movilidad / Postura: Leve taquicardia (110lx') e hipertensión (142/87mmHg), quizá relacionada con su estado de nerviosismo ante la situación que la trae a la urgencia ya que todos los datos a portados en la cartilla maternal están dentro de la normalidad.
  • 5. Dormir / Descansar: En los últimos días presenta ligero insomnio de mantenimiento. Se despierta para miccionar una media de tres veces cada noche y le cuesta volver a conciliar el sueño. Total de horas: 7.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: La paciente está muy nerviosa y angustiada ante lo que le está sucediendo, verbaliza mucha preocupación por el bienestar de su hijo.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalización de preocupación y miedo por el bienestar de su hijo y por signos físicos como taquicardia y tensión arterial elevada 1º día 1º día
0095 - Insomnio r/c malestar físico (dolor, calambres y movimientos del bebe) y temor (cercanía del parto) m/p verbalización de dificultad para conciliar el sueño cada vez que se tiene que levantar a orinar durante la noche porque se queda pensando sobre el parto, situación que le preocupa 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo (abdominal, pélvico, lumbar, dorsal, cervical, cefalea, hemorroides) r/c agente lesívo biológico m/p verbalización de dolor tipo regla y sensación de tripa dura 1º día 1º día
00011 - Estreñimiento r/c embarazo m/p una deposición de consistencia muy dura cada dos días 1º día 1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

4235 - Flebotomía: vía canalizada

Etiquetar y empaquetar las muestras según las normas de la institución; enviar al laboratorio indicado Llenar tubos de muestras de la jeringa del vacutainer de la manera adecuada (p. ej., último tubo heparinizado) Conectar un adaptador sin aguja y un vacutainer, o jeringa, a la conexión de acceso vascular; abrir la vía al paciente ajustando la llave de cierre o abriendo las pinzas

1850 - Mejorar el sueño

Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactacióne

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

La paciente es valorada por el obstetra de guardia que, tras realizar historia clínica, ecografía y prueba de la fibronectina, decide la necesidad de realizar una analítica de sangre y orina y una cardiotocografía durante 30 minutos, tras los cuales es reevalorada e ingresada para tratamiento médico.
Además de dicho tratamiento prescrito la paciente y su pareja requieren de muchísimo apoyo, información y educación acerca de su situación y lo incierto de su futuro próximo y el de su bebé.
Tras un primer día lleno de angustia y ansiedad, y actividades enfermeras relacionadas con el tratamiento médico, se logra tranquilizar a la paciente y, durante el segundo día se aprovecha antes del alta para instruirla sobre los signos y síntomas que deben hacerla volver a la unidad y sobre otros diagnósticos que se han detectado colateralmente durante la entrevista y valoración de enfermería como la dieta precisa para evitar el estreñimiento, la necesidad de llevar una vida tranquila y los cambios fisiológicos que se producirán en el último trimestre del embarazo.
De todo ello se deduce que, además de un buen diagnóstico y tratamiento médicos, son fundamentales unos buenos diagnósticos y cuidados enfermeros para la consecución de unos resultados de salud óptimos.