Caso clínico Nº MT/29/59/62-000052

Publicado por LEIRE ASTOREKA ATXIKALLENDE el 19/06/2017

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT/29/59/62-000052

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Camionero País: España

Motivo de consulta: Antecedentes personales; Diabetes Mellitus tipo II, obesidad Intervenciones quirúrgicas; rodilla, apendicitis y cataratas Medicación habitual; Insulina (En un principio se planteó tratar mediante los antidiabéticos orales pero las reagudizaciones continuas trajeron la necesidad de utilizar insulina). Toma 16ui Glargina por la noche y antes de las comidas y Humalog complementario, según las glucemias y la pauta Enfermedad actual; Es un hombre de 78 años. El día anterior fue a la consulta a hacerse el examen periódico de la diabetes. De la consulta le trasladaron al centro hospitalario para control del estreñimiento de varios días de evolución. El facultativo de la urgencia afirmó que tenía dolor abdominal general, de instauración gradual, sin irradiación, distensión abdominal, sensación nauseos y estreñimiento. Así pues, con el fin de completar el examen físico, le pidieron algunas pruebas complementarias (radiografía abdominal, analítica y electrocardiograma). Con el diagnóstico de neoplásia de colon sigmoideo, antes de la intervención quirúrgica le ingresan en la Unidad de Cirugía General donde trabajas. Constantes al ingreso en planta; Fc: 120lx’, Fr: 28rx’, T/A: 100/80mmHg, Temperatura: 36.9 º Valoración enfermera; A su llegada a la unidad consciente, orientado y acompañado por familiares. Está casado y vive con su esposa. Es autónomo para la realización de las actividades de la vida diaria. Algunas veces tiene dificultades para andar a consecuencia de una operación de la rodilla que le hicieron; pero su con muleta se adapta bien. Todos los días sale pasear a la calle con la hija. Le gusta ir a la iglesia. Tiene bien hidratada la piel, sin heridas. Oye bien pero necesita gafas para ver. Nos cuenta que come de todo. Según las recomendaciones puestas por el médico de familia para el control de la diabetes la esposa le prepara la comida, pero él lleva mal eso, porque los caramelos le gustan mucho y a menudo no aguanta la tentación. No fuma ni bebe alcohol. Controla su medicación, conoce los nombres de los medicamentos y sabe para qué son. Según lo que nos expresa, no ha hecho de vientre desde hace 15-20 días. No presenta dificultades para orinar. No tiene problemas para dormir. Sin embargo, a causa del ingreso, nos dice que está muy preocupado. Expresa rabia ante la situación. Se queja mucho de dolor abdominal y de la vía periférica que le acaban de poner para administrar la medicación . Nos comenta la esposa que prefieren ir informándole poco a poco acerca del diagnóstico.

  • 1. Respiración: -Frecuencia respiratoria: 28rx'
    -No fuma
    -T/A: 100/80mmHg
    -Frecuencia cardiaca: 120 lx’
  • 2. Alimentación / Hidratación: -Es autónomo para comer
    -Diabetes Mellitus tipo II, bien controlado con la dieta
    -Bien hidratado
    -No fuma ni bebe
    -Obesidad
  • 3. Eliminación: -Es autónomo para ir al baño
    -Lleva 15-20 días sin defecar
  • 4. Movilidad / Postura: -A veces tiene dificultades para andar pero con el bastón se arregla bien
    -Sale todos los días a pasear
  • 5. Dormir / Descansar: -Duerme bien
  • 6. Vestirse / Desvertirse: -No necesita ayuda. Es autónomo
  • 7. Temperatura corporal: Ta 36.9 º
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: -Tiene la piel bien hidratada, sin heridas
  • 9. Evitar peligros: -Obesidad
    -Diabetes Mellitus tipo II
    -Situaciones de desequilibrio glucémico
    -Necesita gafas para ver
    -Riesgo de caídas
    -Dolo abdominal agudo

  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: -Consciente y orientado
    -Necesita gafas para ver
    -Sale todos los días a pasear
    -Vive con su mujer
  • 11. Valores / Creencias: -Le gusta ir a la iglesia
  • 12. Autorrealización: -Está muy nervioso y agobiado por el ingreso
    -Se queja de dolor abdominal
  • 13. Entretenimiento: -Le gusta ir a la iglesia
    -Sale todos los días a pasear
  • 14. Aprendizaje: -Controla su medicación, sabe los nombres y para que son
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores 1º mañana
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c Diabetes Mellitus tipo II, estres y ayuno prolongado 1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c obstrucción intestinal y distensión abdominal 1º mañana

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa Cetonas en orina

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

1605 - Control del dolor

Presenta dolor controlado Expresa los cambios de los síntomas a los profesionales de salud

Intervenciones NIC

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes


Cursos impartidos

Alumnos formados

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