Caso clínico Nº MT/46/1249-000019

Publicado por ARANZAZU ESCALANTE GONZALEZ el 01/12/2014

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT/46/1249-000019

  • POLITRAUMATISMO
  • FRACTURA FEMUR

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: motivo de consulta fuerte dolor en la pierna derecha consecuencia de una caída hace 24 horas al bajar escaleras, acude al hospital trasladada por una ambulancia del EPES,posible fractura de cadera. Padece diabetes mellitus con tratamiento con antiglucemiantes orales desde hace 5 años.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar la capacidad del paciente para la realización de las actividades, precisa ayuda parcial debido al encamamiento, (no puede desplazarse, debe de solicitar ayuda para la comida y bebida le sean servidas).
  • 3. Eliminación: comprometida por inmovilidad y encamamiento, por lo que precisa ayuda de otra persona para su realización
    Posibilidad de estreñimiento por inmovilidad y cambio de patrón intestinal.
  • 4. Movilidad / Postura: comprometida por inmovilidad debido a fractura, por lo que se debe de valorar las consecuencias fisicas(ileo paralítico, movimiento articular, tono muscular, etc.) y psicocognitivas (apatía, autoestima, depresión, etc.) de la inmovilidad. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay síntomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
  • 5. Dormir / Descansar: Alterado el descanso por dolor, inmovilidad, ansiedad.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: alterada parcialmente por la inmovilidad precisa de ayuda de esta funciones de manera parcial.
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: necesita ayuda para la realización de la higiene por otra persona debido a la inmovilidad. Determinar la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular.
  • 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de dolor referido, las expresiones faciales de dolor, así como la existencia de gemidos o gritos. Valorar los signos de infección causados por la lesión traumática. expresada por la paciente dolor previo a intervencion quirurgica es el motivo de consulta
    Valorar posibilidad de caidas debido a la inmovilidad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.)., valorar apoyo familiar y preocupaciones personales.
    Ansiedad por situacion familiar cuidadora principal de su marido enfermo de alzheimer.
    preocupacion tras alta, por escaso apoyo familiar hijo vive lejos en otra ciudad y una sobrina que no puede hacerse cargo de sus cuidados tras el alta
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física, como es capaz de realizar o iniciar deambulacion de manera precoz tras intervencion para la rehabilitacion precoz
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: como es capaz de seguir indicaciones, sobre tratamiento, alimentación y rehabilitacion.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p dolor,incapacidad para moverse voluntariamente 1º día 1º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p aparición de enrojecimiento en puntos de presion 1º día 1º día
00224 - Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático y/o situación traumática m/p verbalizacion del problema 1º día 1º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse prendas 1º día 1º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la capacidad para la deambulacion. 1º día 1º día
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p dificultad para la deambulacion, deterioro de la movilidad 1º día 1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p incapacidad para moverse voluntariamente 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p comunicacion del dolor 1º día 1º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene

0200 - Ambular

Anda por la casa

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

0740 - Cuidados del paciente encamado

Controlar la función urinaria Vigilar el estado de la piel Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes


Cursos impartidos

Alumnos formados

Organismos e instituciones




Últimos contenidos del Blog de SalusPlay

Apúntate a nuestra newsletter

¿Tienes alguna duda?

Contacta con nosotros a través del siguiente formulario y nos pondremos en contacto contigo en la mayor brevedad posible. Gracias!


Descubre más información sobre los Masters Online de SalusPlay

Más información
© 2018 SalusPlay
Este sitio web utiliza cookies para su funcionamiento. Al continuar con la navegación estás aceptando su uso. Aceptar