Caso clínico Nº MT/4/20/1286-000021

Caso clínico Nº MT/4/20/1286-000021
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Publicado por SAIOA URIA URIARTE el 17/12/2014

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT/4/20/1286-000021

Enfermedades / Situaciones clínicas

PUERPERIO
HEMORRAGIA POSTPARTO
DIFICULTAD EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 28 años Profesión: Peluquera País: España

Motivo de consulta: Mujer de 28 años que ingresa en planta maternal a las 9:05 horas, de forma programada tras parto eutócico con epidural sin complicaciones, con un desgarro peritoneal de primer grado. Diagnosticada previamente de asma bronquial. Alergias: a los ácaros y a la lactosa. Antecedentes obstétrico-ginecológicos: Primípara. Semanas de gestación 40. Gestación bien tolerada. Finalización del parto espontanea. Rh (+). Hepatitis B (-). Serología VIH (-). Serología Lúes (-). Inmune a la rubeola. Hepatitis C (-). R.N: Apgar 9/10. Peso 3.380kg. Talla 51cm. Perímetro craneal 35cm. Perímetro torácico 34cm. Buen tono. LLanto vigoroso. Normal a la exploración. Hábitos tóxicos: fumadora de tabaco ocasional, los fines de semana. Sin antecedentes familiares de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones.
F.R: 16 respitaciones/min
Saturación de oxigeno: 99%
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
IMC: 21 (normopeso)
No presenta signos de deshidratacíón como taquicardia, calambres, alteración de la conciencia, etc.
T/A: 138/81 mmHg
F/C: 80.
Glucemia basal: 103mg/dl
3. Eliminación: Sin alteraciones.
Patrón habitual de eliminación intestinal: diariamente.
No presencia de hemorroides.
No presenta globo vesical.
No porta sonda vesical.
No presencia de edemas en EEII.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
Movilidad y sensibilidad de piernas conservada.
Refiere disminución de fuerza y fatiga.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para coinciliar el sueño debido a factores externos (llanto del niño, ambiente hospitalario, etc).
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
Tº: 36,6ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Desgarro peritoneal de primer grado sin signos de infección.
9. Evitar peligros: Dispositivo de acceso venoso en brazo izquierdo sin signos de infección.
Desgarro peritoneal de primer grado sin signos de infección.
No presencia de trombosis en EEII
No presencia de dolor.
No presencia de ansiedad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
Valoración de loquios: Cantidad: normal, 2-3 compresas. Color hemático. Sangrado escaso a la expresión. Olor: fuerte pero no ofensivo ni fétido.
Útero contraído a dos centímetros aproximadamente con posición infraumbilical.
Comunica con facilidad emociones y sentimientos tanto con la comunicación verbal como no verbal.
No presencia de ansiedad, miedos, u otro tipo de sentimientos negativos.
Mantiene un fuerte vínculo afectivo con el recién nacido.
Buen apoyo emocional tanto por parte de familia como de la pareja.
Buen estado económico.
Disposición para la lactancia materna aunque con dificultades debido a falta de conocimientos y succión escasa del R.N. Mamas en buen estado con secreción de calostro.
No presencia de conceptos erróneos sobre lactancia u otros aspectos.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Afrontamiento adecuado frente al puerperio.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Mantiene interés por aprender y pregunta todas las dudas que tienen. Esta receptiva a nuestras explicaciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00104 - Lactancia materna ineficaz r/c ansiedad materna, déficit de conocimientos, anomalías del lactante, anomalías de la mama, prematuridad y/o entre otros factores. m/p succión del pecho no mantenida	1º hora	12º hora
00206 - Riesgo de sangrado r/c complicaciones postparto	1º hora	12º hora
00093 - Fatiga r/c embarazo, deprivación del sueño, estrés, anemia, estados de enfermedad y/o mal estado físico m/p Expresa cansancio	1º hora	12º hora

Resultados NOC

1000 - Establecimiento de la lactancia materna: lactante

Alineación y unión adecuadas Sujeción areolar adecuada Reflejo de succión.

1001 - Establecimiento de la lactancia materna: madre

Reconoce rápidamente signos de hambre Comodidad de la posición durante la alimentación. Sostiene el pecho manteniéndolo en forma de "C"

002511 - Estado materno: puerperio

Características de los loquios Altura del fondo uterino Temperatura corporal Infección

0007 - Nivel de fatiga

Agotamiento. Calidad del sueño

Intervenciones NIC

1054 - Ayuda en la lactancia materna

Controlar la integridad de la piel de los pezones Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar Observar al bebé al pecho para determinar si la posición es correcta, si se oye la deglución y el patrón de mamar/deglutir

6930 - Cuidados posparto

Vigilar los loquios para determinar el carácter, cantidad, olor y presencia de coágulos Controlar signos vitales Reforzar las técnicas de higiene perineal adecuadas para evitar infecciones Observar si hay signos de infección

0180 - Manejo de la energía

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados Determinar que actividad y en que medida es necesaria para aumentar la resistencia Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia) como elementos prioritarios

Discusión del caso clínico

Postparto normal, sin complicaciones.