Caso clínico Nº MT/7/9/1180-000053

Caso clínico Nº MT/7/9/1180-000053
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Publicado por CELIA CEPILLO ALTAREJOS el 27/06/2017

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT/7/9/1180-000053

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
TABAQUISMO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: Albañil jubilado País: España

Motivo de consulta: El paciente, de 66 años de Edad, acude a la consulta de Enfermería con signos claros de insuficiencia respiratoria. Se observan signos de hipoxia hística crónica, tos productiva, disnea y deterioro de la ventilación. Es fumador desde hace años, refiere tos crónica y dificultad para respirar desde hace un tiempo pero no le había dado mucha importancia. Dice haberse asustado al notar ese mismo día una mayor dificultad para respirar y sensación de ahogo. Alergias: no conocidas. Antecedentes personales: Lumbalgia, Intervenido por rotura de cúbito (2013), EPOC (2016). Fuma un paquete y medio diario desde los 20 años.

1. Respiración: El paciente tiene dificultad respiratoria, presenta disnea con pequeños esfuerzos. Sus respiraciones son de 24 rpm. Fuma un paquete y medio diario desde los 20 años, sin inteción de dejar el hábito. Tiene una respiración superficial y forzada. Presenta tos húmeda y 75 cc de expectoración en 24 horas, con color amarillento verdosa. No presenta alergias respiratorias y se vacuna todos los años de la gripe. Presenta dolor torácico en la inspiración. El médico diagnostica al paciente una obstrucción crónica al flujo aéreo. Se le realiza una espirometría cuyo resultados son: FVC: normal; FEV1: disminuido; FEV1/FVC: disminuido. Siendo este el 64% del valor basal, presenta un patrón obstructivo. El estadio que presenta el paciente es estadio II a moderado con tos y expectoración. Su frecuencia cardiaca es de 80 lpm. Se le realiza una pulsioximetría 95 mmHg y gasometría con resultado de 52 mmHg de PaCO2 y 67 mmHg de PaO2. Presenta una coloración cianótica y acropaquias (dedos en palillos de tambor).
2. Alimentación / Hidratación: El paciente refiere que su mujer es la que se encarga de cocinar en casa y a ella le gusta llevar una dieta equilibrada y saludable y por este motivo el tiene una buena alimentación. Los alimentos son variados, la dieta es, en general equilibrada y suficiente.
Toma pan en las comidas y consume tres raciones de fruta y verdura cada día. Le echa poca sal a la comida. A la semana consume 5 raciones de carne, dos de legumbre, 5 de pescado y 4 de huevos. No consume precocinados. No tiene alérgicas alimentarias conocidas. La ingesta de líquidos es adecuada, bebe 1 litro y medio de agua al día. No consume alcohol y toma un café por la mañana.
3. Eliminación: Refiere que va a orinar 4 veces al día, dice que no nota nada extraño: ni picor, ni dolor y el color y olor es normal. El ritmo de deposición es diario, sin alteraciones de la consistencia ni productos patológicos. No tiene problemas de incontinencia de ninguna clase.
4. Movilidad / Postura: Se levanta lo más tarde que puede, dice que está muy a gusto en la cama. Cuando se levanta refiere pasar la mayor parte del día viendo la televisión con su mujer sentado en el sofá, esta entretenido y no se aburre. Dice que su mujer y él salen a tomar un cortado y dar un paseo alguna tarde, pero cada vez menos por el frío. Refiere sentir cansancio, palpitaciones y ahogo al realizar mucha actividad y tener que realizar períodos de descanso cuando realiza alguna actividad continua, a pesar de ello se siente independiente.
No necesita recursos para moverse, desplazándose con facilidad. Obtiene una puntuación de <2 en la Escala Downton, por lo que no tiene riesgo de caídas.
5. Dormir / Descansar: Refiere que duerme bien, al menos 10 horas en la cama. Después de comer duerme la siesta en el sofá o la cama durante 1 hora. No se levanta cansado ni desorientado por las mañanas. En cuanto al horario, refiere que siempre es el mismo, de lunes a viernes, pero que los fines de semana se acuesta un poco más tarde porque su familia se reúne en su casa.
6. Vestirse / Desvertirse: Su higiene personal es adecuada, al igual que el vestido y calzado que lleva. Se ducha días alternos. Se da crema después del baño, refiere tener la piel seca. Se afeita una vez a la semana.
7. Temperatura corporal: No hay alteración de la temperatura corporal, afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: El entorno social es adecuado, tiene amistades. Se mueve en ambientes tranquilos y seguros. No tiene conductas de riesgo. No se ve sometido a estrés. El entorno familiar es adecuado. No tiene ningún factor de riesgo hereditario.
Vive en un entorno sano, cuya temperatura ambiental es de 18.3 a 25º C y la humedad de 30 a 60%. La iluminación es adecuada y el ruido al que es sometido no supera los 120 db. El aire está en valores normales.
Está vacunado de la gripe por ser factor de riesgo mayor de 65 años. Desde la consulta de enfermería le administramos la vacuna antineumocócica. Se le realiza además el test de Fagerstrom y se observa una puntuación de 7, por lo que la dependencia a la nicotina es alta.
Se le explican los peligros de la enfermedad y las medidas preventivas (dejar de fumar, pasear…).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Su nivel de conciencia es adecuado, expresa sus emociones e ideas. Tiene un lenguaje correcto y reconoce a las personas de su alrededor. Puede leer y escribir correctamente y se orienta en el espacio-tiempo.
Se le realiza el minimental cuya puntuación es de 26. No presenta deterioro cognitivo. La percepción de sus sentidos es adecuada.
Tiene prescrito Ventolin a demanda. El cual no usa por desconocimiento de sus efectos y no saber usarlo.
Refiere no entender bien que es el EPOC pues no prestó mucha atención cuando se lo explicaron.
11. Valores / Creencias: Practica la religión cristiana y se siente muy respaldado. Acude los domingos a misa junto a su mujer.
12. Autorrealización: No tiene ninguna verbalización negativa, ni expresiones de desesperanza. Dice que se siente útil dentro de la familia y está contento con la vida que lleva. Su mujer dice que a veces está un poco irritable y que discuten de vez en cuando, pero que en general su estado de ánimo permanece constante. No presenta agitación o angustia. Tampoco tiene miedo al rechazo ni le preocupa los cambios que ha atravesado su cuerpo. Se le realiza en Test de Barber: 0. No es un anciano de riesgo.
13. Entretenimiento: Se pasa el día viendo la televisión y apenas tiene otras distracciones, aunque a veces va a pasear con su mujer y a la iglesia los domingos. Cuando le sugerimos alguna otra actividad (leer, escribir, pintar…) refiere no interesarle, está contento así y no se aburre. Actualmente es pensionista, aunque siempre ha trabajado en la construcción. No forma parte de ninguna asociación.
14. Aprendizaje: No conoce su estado de salud demasiado bien, sin embargo conoce los medios terapéuticos para reponer su salud puesto que se lo hemos explicado y ha respondido bien a nuestras indicaciones. Quiere aprender los cuidados propios de su enfermedad para tener una calidad de ida superior. Refiere que tiene buena memoria y buena concentración. No existen factores que limitan su aprendizaje

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión	1º día
	00093 - Fatiga relacionado con Epoc	1º día
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones y mucosidad excesiva	1º día
	00126 - Conocimientos deficientes r/c información insuficiente y mala interpretación de la información	1º día

Resultados NOC

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Evita conductas que potencian la patología Cumple el régimen terapéutico recomendado

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Cianosis

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad para eliminar secreciones Disnea de esfuerzo leve

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad Distancia de caminata

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión

0180 - Manejo de la energía

Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.

2311 - Administración de medicación: inhalatoria

Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente. Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente.

Discusión del caso clínico

Tras tres meses desde la ejecución de las intervenciones, los resultados han sido los siguientes:

1. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones y mucosidad excesiva:

La capacidad para expectorar de forma efectiva a pasado a conseguir el objetivo propuesto dentro de los 5 días y la expectoración ha pasado de ser amarillo - verdosa a ser blanquecina.

2. Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión:

El intercambio gaseoso del paciente ha mejorado, cumpliéndose todos los objetivos propuestos excepto, llegar un 4 en la escala de disnea de esfuerzo leve, manteniéndose en un 3. La coloración cianótica ha disminuido, pero aún no hemos alcanzado el objetivo de llegar a un 5 en la escala.
Las intervenciones realizadas para mejorar la ventilación también han resultado beneficiosas y se han obtenido buenos resultados: la frecuencia respiratoria se encuentra en el rango esperado, pasando de ser 24rpm a 18 rpm. El ritmo respiratorio también se encuentra dentro del rango esperado, con pequeñas variaciones.
El paciente muestra menor dificultad para respirar y no utiliza la musculatura accesoria, salvo en casos de mayor actividad física.

3. Fatiga relacionado con Epoc:

Con respecto a la fatiga, la resistencia del paciente y la conservación de energía, se ha obtenido los siguientes resultados:
La saturación de oxígeno ha pasado de ser 95 mm Hg a ser 96 – 97 mm Hg.
Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad no ha conseguido llegar al objetivo de 4 pero ha mejorado, en general tiene suficiente energía para realizar actividades de la vida diaria, alcanzando un 3 en la escala. La distancia de la caminata ha mejorado notablemente y ya consigue hacerla sin paradas.
En general, su actividad y resistencia han aumentado, aunque desde el equipo de enfermería consideramos que dada la rápida y adecuada evolución del paciente, podría seguir mejorando. Al ser una enfermedad crónica, el papel fundamental de enfermería es intentar que la enfermedad no progrese, e ir disminuyendo los aspectos negativos de su vida, para que tenga una mejor calidad de vida.

4. Conocimientos deficientes r/c información insuficiente y mala interpretación de la información:
La paciente presentaba dudas acerca de su enfermedad y el tratamiento de ésta. Ha mejorado sus conocimienos y su técnica inhalatoria, haciendo un uso correcto del inhalador y comprendiendo todos los conceptos necesarios.
Hay que subrayar también, que el paciente empezó a tomar la medicación desde esta visita, ya que aunque estaba previamente diagnosticado, no había usado el inhalador por desconocimiento de su uso/proceso. Por lo tanto, aunque se le explicó la utilización de los inhaladores, el paciente presenta candidiasis, debido a la mala higiene bucal después del uso de los inhaladores.
Para solucionar este problema, insistimos y explicamos al paciente nuevamente que hay que enjuagarse la boca después de la utilización de este medicamento, ya que si no le saldrán hongos. El paciente refiere no haberle dado mucha importancia antes porque aunque le dijimos que se enjuagara la boca, no le explicamos que le saldría hongos, y pensaba que no pasaría nada. Dice que a partir de ahora va a tener más en cuenta nuestro consejo.
En este tiempo ha disminuido el consumo de tabaco reduciéndolo a medio paquete, el paciente se contempla dejar de fumar totalmente. Ayudaremos a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo y realizaremos un seguimiento.

La evidencia muestra que las acciones descritas en el plan de cuidados son las adecuadas para mejorar el problema, ya que hemos alcanzado los objetivos propuestos.