Caso clínico Nº PD-000015

Caso clínico Nº PD-000015
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Publicado por ROSA MARIA JIMENEZ TOMAS el 10/12/2013

Enfermería Pediátrica

PD-000015

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 32 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Acude al PAC de zona acompañada por su marido por presentar de madrugada crisis de disnea nocturna que la despierta y que no cede con tto. broncodilatador. A su llegada al servicio la paciente está muy angustiada, manifiesta cansancio y sensación de opresión en el pecho. Presenta sibilancias, tiraje intercostal y supraesternal leve, taquipnea (40rpm) y sudoración intensa. La Sat02 al ingreso es de 94%, FC 110, T/A 130/70, afebril. - Hace cuatro meses presentó un cuadro súbito de disnea de esfuerzo tras catarro de vías altas que fue tratado de forma ambulatoria con corticoterapia y B2 adrenérgicos, desde entonces manifiesta sensación de fatiga y "falta de energía". No otros antecedentes médicos de interés. - Antecedentes familiares de asma y personales de rinitis alérgica y de episodios de bronquiolitis en la infancia. - No alergias conocidas. - Ex-fumadora desde hace 2 años. - Tiene un hijo de 15 meses.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Percibe en general su nivel de salud como bueno, catarros frecuentes en invierno. No hábitos tóxicos. Buena adherencia al tto. broncodilatador en crisis anteriores.
2. Nutricional / Metabólico: Ligero sobrepeso, sigue dieta hipocalórica sin control médico.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Antes de comenzar con problemas respiratorios, realizaba ejercicio reglado tres veces por semana. Desde hace 4 meses y coincidiendo con la primera crisis respiratoria refiere cansancio, debilidad generalizada y disnea a esfuerzos mínimos, lo que repercute en su actividad cotidiana.
5. Reposo / Sueño: Insomnio ocasional, desde que nació su hijo (2 años) refiere peor calidad y disminución de las horas de sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere tener muchas dudas sobre su proceso patológico y realiza preguntas de forma reiterada. Refiere sensación de dolor y opresión en el pecho que comienza con el inicio de la disnea. Irritable e inquieta.
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones: Buen soporte familiar.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Verbaliza sensación de angustia y ansiedad por lo que le está pasando, está inquieta por la repercusión que sus problemas de salud pueden tener en su calidad de vida y en su capacidad para realizar sus tareas cotidianas, sobre todo le preocupa no poder atender las necesidades de su hijo pequeño.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea
	00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c presencia de problemas respiratorios m/p informes verbales de fatiga o debilidad
	00146 - Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p expresiones de preocupación, inquietud y nerviosismo
	00126 - Conocimientos deficientes sobre su proceso de enfermedad r/c falta de exposición m/p verbalización del problema

Resultados NOC

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo Disnea de esfuerzo Frecuencia respiratoria

0002 - Conservación de la energia

Organiza actividades para conservar la energia

1402 - Control de la ansiedad

Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad

001803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad

Conocimiento: Curso habitual de la enfermedad

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

003210 - Manejo del asma

Determinar la comprensión de la enfermedad y el tto. por parte del cliente/familia Fomentar la expresión verbal de los sentimientos sobre el diagnóstico, tto. y el impacto del asma en el estilo de vida.

000180 - Manejo de la energia

Determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del paciente Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad (frecuencia cardiaca, disnea, diaforesis, frecuencia respiratoria, disrritmias, T/A)