Caso clínico Nº PD/1559/1060/1340-000123


Publicado por isabel gonzalez gomez el 02/03/2016

Enfermería Pediátrica

PD/1559/1060/1340-000123

  • INSUFICIENCIA CARDIACA
  • TAQUICARDIA
  • BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS AGUDA

Sexo: Mujer Edad: 2 años Profesión: lactante País: España

Motivo de consulta: Lactante de 2 meses de vida que ingresa en el servicio de pediatría hospitalaria por insuficiencia respiratoria, diagnostico médico de bronquitis aguda. Llega despierta con conexión con su madre, aspecto general conservado. Presenta tos, taquipnea, tiraje intercostal, coloración ligeramente pálida, afebril y portadora de gafas nasales con 1 l de oxigeno para mantener saturaciones > 93%. Alimentación exclusiva de lactancia materna. Las vacunas no se han iniciado todavia. El DP es normal. No tiene alergias conocidas. Como antecedentes patológicos tiene una Cardiopatía congénita de diagnostico prenatal de dextrocardia y diagnosticada de Situs Inversus completo al nacimiento, con hígado en posición izquierda y poliesplenia derecha. Bronquiolitis VRS negativo a las tres semanas de vida que precisó ingreso hospitalario de 8 días, realizando buena respuesta al tratamiento con salbutamol nebulizado. Continuamos con tratamiento de salbutamol + SSH al 3%. La madre está asustada porque ya es conocedora del cuadro, el bebé se coge bien al pecho pero se cansa enseguida.

  • 1. Respiración: Taquipnea, dificultad respiratoria, tiraje intercostal,
  • 2. Alimentación / Hidratación: Bien nutrida e hidratada
    Disminución progresiva de la succión por lo que se decide alimentación por sonda nasogástrica.
    Durante el ingreso destaca poco aumento de peso
  • 3. Eliminación: Incontinencia de la edad
    Usa pañal
  • 4. Movilidad / Postura: Estado general regular, fatigada.
  • 5. Dormir / Descansar: Durante estos días está adormilada todo el día. El sueño no es profundo.
    habitualmente la madre dice que duerme bien.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Depende de sus padres para esta actividad.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones hasta el 30 día de ingreso que realiza pico febril aislado
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas íntegras. La madre realiza su higiene.
  • 9. Evitar peligros: Colocación de barandillas en la cama para evitar caídas.
    La madre que está con ella siempre se encuentra agotada, asustada y no ve mejoría en su hija por lo que le crea estado de ansiedad.
    Riesgo de infección.
    Riesgo de lesión por la sonda nasogástrica.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Demanda de información por parte de los padres.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones. Los padres son musulmanes
  • 12. Autorrealización: La madre no sale nunca de la habitación y recibe muy pocas visitas.
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00060 - Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro de la familia m/p apoyar a la madre que pasa casi todo el día sola 1º semana 4º semana
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p intentar que no le aprieten las gafas nasales y que sean el tamaño adecuado al lactante. 1º semana 4º semana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c alergia en vías aéreas m/p realizar antes de las tomas y cuando precise limpieza de las fosas nasales tapadas por mucosidad 1º semana 4º semana
00002 - desequilibrio nutricional por defecto r/c factores biológicos m/p observar la succión al pecho, cada cuando come 1º semana
00107 - Patrón ineficaz del lactante relacionado con la incapacidad de mantener una succión eficaz m/p colocada sonda nasogástrica para facilitar el alimento y estado nutricional 2º semana 4º semana
00106 - disposición de la lactancia materna: la madre expresa satisfacción con el proceso de amamantamient m/p la madre es capaz de poner la lactante al pecho para estimular un agarre exitoso 1º semana
00030 - deterioro del intercambio de gases m/p respiración anormal, somnolencia, descompensación y escasa respuesta a a la medidas terapéuticas 4º semana
00039 - riesgo de aspiración relacionado con la sonda nasogátrica m/p buena fijación de la sonda para que no se salga sola 3º semana
00155 - riesgo de caídas rc/ falta de barandilla protectora en la cama m/p suplir a la madre cuando haya falta de supervisión parental 1º semana 4º semana
00007 - hipertermia m/p relacionado con la enfermedad 4º semana

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad de eliminar secreciones Ruidos respiratorios patológicos

0100 - desarrollo infantil: 2 meses

levanta la cabeza, cuello y tórax superior al cogerlo en brazos mientras esta en decúbito prono. sonríe

2904 - desempeño del rol de padres: lactante

0414 - estado cardiopulmonar

ritmo cardiaco secuencia respiratoria saturación de oxigeno palidez perdida de peso somnolencia

2301 - respuesta a la medicación

efectos adversos a la medicación efectos terapéuticos esperados presentes

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1260 - Manejo del peso

Determinar el peso corporal

6490 - Prevención de caídas

649025 utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama

5270 - Apoyo emocional

coger al lactante en brazos, tocarlo , acariciarle y hablarle.

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

La baja incidencia del Situs Inversos, hace que este caso sea de interés en el proceso de enfermedad de Bronquitis aguda.
A las tres semanas de vida esta lactante pasó una bronquiolitis (VRS- )que fue tratada con salbutamol, al 8 día de ingreso es dada de alta por su mejoría.En este episodio de Bronquitis Aguda, el mismo tratamiento le provoca taquicardia y taquipnea importante que hace que se cambie a adrenalina nebulizada. Presentando evolución respiratoria tórpida se inicia fisioterapia y antibióticos que no dan respuesta por lo que se realiza radiografía de tórax y ecocardiografia donde se observa , sumándose a la clínica una CIV provocando insuficiencia cardíaca. Tras medicación con diuréticos, antihipertensivos y digoxina se observa discreta mejoría, pudiendo realizarse intermitencia del oxígeno durante las mañanas. Al 30 día de ingreso en el contexto de un pico febril aislado presenta nueva descompensación, por lo que se decide traslado a centro especializado en cardiología y valoración de cirugía cardiovascular. Destaca el estancamiento ponderal y la disminución progresiva de la succión por lo que se decidió alimentación enteral contínua por sonda nasogátrica y un suplemento hipercalórico a la lactancia materna.