Caso clínico Nº PD/47-000058

Caso clínico Nº PD/47-000058
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Publicado por Ana Corral Estefanía el 05/03/2014

Enfermería Pediátrica

PD/47-000058

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 18 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de neurocirugía procedente de la UCI de politrauma tras TCE grave ocasionado por accidente de tráfico. -AP: No alergias medicamentosas conocidas. No AP de interés. No tratamiento habitual. Bebedor ocasional (fines de semana). -Antecedentes familiares: Madre intervenida de problemas gineco-obstétricos. Padre con antecedentes cardiovasculares.

1. Respiración: Portador de traqueostomía.
2. Alimentación / Hidratación: Portador de SNG.
3. Eliminación: Portador de pañal. Déficit de nivel de consciencia.
4. Movilidad / Postura: Imposibilidad de movilización de manera autónoma.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Incapaz de realizarlo de manera autónoma.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapaz de realizar la higiene y los cuidados de piel y mucosas de manera autónoma.
9. Evitar peligros: Presencia de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Incapaz de mantener la comunicación oral.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Alterada.
13. Entretenimiento: Alterada.
14. Aprendizaje: Alterada.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infeccion r/c dispositivos (SNG, traqueostomía, vías)	1º mañana
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c encamamiento	1º mañana
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c incapacidad para toser eficazmente y aumento de las secre	1º mañana
	00039 - Riesgo de aspiración r/c déficit neurológico y alimentación por SNG	1º mañana
	00040 - Riesgo de síndrome de desuso r/c encamamiento prolongado	1º mañana
	00043 - Protección ineficaz r/c deterioro neurológico	1º mañana
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c dispositivos (SNG, traqueostomía) y encamamiento	1º mañana
	00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c traqueostomía	1º mañana
	00053 - Aislamiento social r/c estancia hospitalaria y déficit neurológico	1º mañana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c encamamiento	1º mañana
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c SNG	1º mañana
	00103 - Deterioro de la deglución r/c déficit neurológico	1º mañana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro neurológico	1º mañana
	00109 - Dédific de autocuidado: vestido r/c deterioro neurológico	1º mañana
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro neurológico	1º mañana
	00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c dispositivos (SNG, traqueostomía), IQ, deterioro generalizado	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c encamamiento	1º mañana

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Inquietud

001010 - Estado de deglución

Controla las secreciones orales Capacidad de masticación Capacidad para limpiar la cavidad oral

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

0301 - Autocuidados: Baño

Seca el cuerpo Se lava la cara

0302 - Autocuidados: vestir

Escoge la ropa Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo

0303 - Autocuidado: comer

Abre envases Maneja utensilios Coge tazas o vasos Se lleva comida a la boca con los dedos Traga la comida

0305 - Autocuidados: higiene

Se lava las manos Mantiene la higiene oral

0310 - Autocuidado: uso del inodoro

Vacía la vejiga Vacía el intestino

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Asfixia Tos Acumulación de esputos

0501 - Eliminación intestinal

Patrón de eliminación Control de movimientos intestinales Eliminación fecal sin ayuda

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

0902 - Comunicación

Utiliza el lenguaje escrito Utiliza dibujos e ilustraciones Reconoce los mensajes recibidos

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Sensibilidad Elasticidad Hidratación Pigmentación anormal Transpiración

1200 - Imagen corporal

Adaptación a cambios en el aspecto físico

1216 - Nivel de ansiedad social

Disconfort durante los encuentros sociales

1908 - Detección del riesgo

Reconoce los signos y síntomas que indican riesgo

1918 - Prevención de la aspiración

Se incorpora para comer o beber Selecciona comidas según su capacidad deglutoria Utiliza espesantes líquidos, según precisa Mantiene la higiene bucal

Intervenciones NIC

0140 - Fomentar la mecánica corporal

Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar de la mecánica corporal, si está indicado

0200 - Fomento del ejercicio

Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades. Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios. Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.

0450 - Manejo del estreñimiento/Impactación fecal

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. Comprobar las defecacieones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda. Vigilar la existencia de peristaltismo. Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo. Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

0740 - Cuidados del paciente encamado

Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado. Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente. Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos. Colocar la luz de llamada al alcance de la mano. Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico. Realizar ejercicios de rango de movimiento pasivos y/o activos. Ayudar con las actividades de la vida diaria. Monitorizar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).

1056 - Alimentación enteral por sonda

Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro. Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45 º durante la alimentación. Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive. Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación. Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos. Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos. Cambiar el lugar de introducción y el tubo de infusión según el protocolo del centro.

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes. Observar signos no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos). Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según corresponda. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresión, aplicación de calor/frío y masajes) antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente, y junto con las otras medidas de alivio del dolor.

1610 - Baño

Ayudar con la ducha en silla, bañera, baño con paciente encamado, ducha de pie o baño de asiento, según corresponda o se desee. Lavar el cabello, si es necesario y se desea. Ayudar con el cuidado perineal, si es necesario. Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante). Realizar el lavado de los pies, si es necesario. Afeitar al paciente, si está indicado. Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca. Inspeccionar el estado de la piel durante el baño

1630 - Vestir

Vestir al paciente después de completar la higiene personal. Fomentar el uso de dispositivos para el autocuidado, según corresponda. Proporcionar asistencia hasta que sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo. Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.

1860 - Terapia de deglución

Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente. Colaborar con el logopeda para enseñar a la familia del paciente el régimen de ejercicios de deglución. Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90º) para la alimentación/ejercicio. Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución ("barbilla metida"). Observar si hay signos y síntomas de aspiración. Comprobar la boca para ver si hay restos de comodidad después de comer. Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos. Proporcionar un esquema de las sesiones de práctica a la familia/cuidador, según sea necesario. Proporcionar cuidados bucales, si es necesario.

1874 - Cuidados de la sonda gastrointestinal

Auscultar periódicamente los ruidos intestinales. Enseñar al paciente y a la familia los cuidados de la sonda, según corresponda Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente. Irrigar la sonda, según corresponda. Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos. Observar si se produce diarrea. Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción de la sonda. Proporcionar cuidados de la nariz y la boca 3-4 veces al día o cuando sea necesario.

2620 - Monitorización neurológica

Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas. Vigilar el nivel de consciencia. Comprobar el nivel de orientación. Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow. Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC). Observar si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmo, escotomas visuales, visión borrosa y agudeza visual. Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras. Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos. Observar la respuesta a los medicamentos. Evitar las actividades que aumenten la PIC. Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC. Notificar al médico los cambios en el estado del paciente. Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.

3140 - Manejo de la vía aérea

Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión. Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria. Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible. Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación. Mantener el equipo de aspiración disponible. Comprobar la colocación de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes. Inspeccionar la cavidad oral en busca de alimentos o fármacos retenidos. Proporcionar cuidados orales

3540 - Prevención de úlceras por presión

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden). Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria. Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda. Poner el programa de cambios posturales al lado de la cama, según corresponda. Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos. Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón. Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda. Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda. Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso. Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel, según corresponda.

4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

Monitorizar a los pacientes para detectar la aparición de frustración, ira, depresión u otras respuestas a la alteración de las capacidades del habla. Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (p. ej., tableta de escritura, tarjetas, parpadeo, tabla de comunicación con imágenes y letras, señales con la mano u otros gestos, ordenador). Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación. Asegurar que el sistema de llamada está al alcance y que en el sistema central de avisos está indicado que el paciente no puede hablar. Colaborar con la familia y el logoterapeuta o logopeda para desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación eficaz. Proporcionar una válvula unidireccional a los pacientes con traqueostomía, que sustituye la necesidad de ocluir la cánula con el dedo. Instruir al paciente o a la familia sobre el uso de ayudas para el habla tras una laringectomía (p. ej., erigmofonía, laringes eléctricas, fístulas traqueoesofágicas).

5100 - Potenciación de la socialización

Fomentar la implicación en las relaciones ya establecidas. Animar al paciente a desarrollar relaciones. Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente.

5220 - Mejora de la imagen corporal

Utilizar una orientación anticipatoria en la preparación del paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles. Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad o cirugía, según corresponda. Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, según corresponda. Identificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier desfiguración mediante ropa, pelucas o cosméticos, según corresponda.

6490 - Prevención de caidas

Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Mantener la asepsia para el paciente de riesgo. Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.