Caso clínico Nº PD/7/26/1444-000105

Caso clínico Nº PD/7/26/1444-000105
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Publicado por MARTA BARBA MOLINA el 25/06/2014

Enfermería Pediátrica

PD/7/26/1444-000105

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
NEUMONIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 15 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la unidad de respiratorio por neumonía tras ser atendida en los servicios de urgencias pediatricas. No alergias conocidas.

1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria al realizar esfurezos leves o en posicion de ortostatismo
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad o la alteración de los hábitos alimentarios del paciente.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Determinar si el paciente participa en actividades ociosas compatibles con el ingreso hospitalario.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia). Valorar si existen signos de deshidratación (confusión, humedad, ojos hundidos, piel seca, etc.). Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
3. Eliminación: Determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad o la alteración de los hábitos alimentarios del paciente.
4. Actividad / Ejercicio: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria al realizar esfurezos leves o en posicion de ortostatismo
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p hospitalizacion	1º día	4º día
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p neumonia	1º día	4º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p hipertermia	1º día	4º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea aguda	1º día	4º día

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Discusión del caso clínico

Al 4º dia del ingreso el paciente refiere que se encuentra mejor y que ha pasado mejor noche que las anteriores. Refiere que ya no tiene sensacion de disnea. Sus familiares refieren estar mas tranquilos porque le ven con mejor aspecto. Se le realizan las pruebas medicas pertinentes y los médicos deciden dar el alta con tto medico en domicilio.