Caso clínico Nº PD/7/26/38-000100

Caso clínico Nº PD/7/26/38-000100
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Publicado por M. AURORA LOPEZ ZUÑIGA el 17/06/2014

Enfermería Pediátrica

PD/7/26/38-000100

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 1 año Profesión: No procede País: España

Motivo de consulta: Lactante de 12 meses que ingresa en la UCIP (Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría), procedente de la Urgencia de pediatría por insuficiencia respiratoria aguda . A su llegada a la unidad presenta agitación, no para quieta, dificultad respiratoria que se agrava con la tos y las secrecciones, FC 171lx´, FR 60rpm, SatO2 92% (mascarilla reservorio) y Tª 38,2ºC. Trae una vía periférica corta en flexura brazo drcho. Se le conecta a VMNI (BiPAP, modalidad PS) mediante interfase facial. Requiere sujecciones para evitar caidas y la retirada accidental de la interfase. Se inicia tratamiento médico con corticoides iv y broncodilatadores inhalados. Antecedentes personales: Bronquiolitis a los 5 meses de vida que requirió Tto con salbutamol, en la actualidad sin tratamiento. Vacunación al día según calendario vacunal correspondiente a su edad, incluidas rotavirus y 3 dosis de anti-neumocócica. No alergias conocidas. Antecedentes familiares: padres sanos, abuela materna asmática.

1. Respiración: Bronquiolítis a los 5 meses de vida que requirió tratamiento con salbutamol, sin tratamiento actual.
A su ingreso presenta disnea de reposo, polipnea; FR 60 rpm, tos y abundantes secrecciónes por nariz. Se le conecta a VMNI (BiPAP, modalidad PS) mediante interfase facial
2. Alimentación / Hidratación: A su ingreso pesa 9,5 Kg. Buen aspecto de piel y mucosas. En su casa lleva una dieta normal adecuada a su edad, le gusta todo. No intolerancias alimenticias.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: En su casa es autónoma de acuerdo a su edad, ya anda sola. A su ingreso en la unidad requiere inmovilización mediante sujecciones para evitar que se caiga de la cama y/o se retire la interfase.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: A su ingreso presenta Tª axilar de 38,2ºC que cede tras la administración de antitérmicos.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Agitada, no para quieta, intenta quitarse la mascarilla continuamente. Precisa de sujecciones para evitar que se caiga y/o que se quite la interfase.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: No procede.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º mañana	3º mañana
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Tª axilar de 38,2	1º mañana	3º mañana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p cambios en el ritmo respiratorio	1º mañana	3º mañana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Discusión del caso clínico

Durante el 2º día se retira la VNI y se le pone OAF (O2 a alto flujo). Al 3ºdía la paciente es dada de alta de la UCIP a la unidad de lactantes dada su buena evolución para continuar tratamiento, se va con O2 a 0,5 lx´en gafas nasales y con una vía periférica para tratamiento médico iv.
Los niños en la UCIP están en camas, no en cunas y las barandillas de la cama son muy abiertas por lo que es necesario utilizar sujecciones para evitar que se caigan de la cama lo que limita su movilidad y su comodidad.