Caso clínico Nº PD/7/8/1180-000140


Publicado por MARÍA ISABEL DONOSO CALERO el 03/04/2018

Enfermería Pediátrica

PD/7/8/1180-000140

  • DISNEA AGUDA
  • DISNEA CRÓNICA
  • ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: AGRICULTOR País: España

Motivo de consulta: varón de 65 años que acude al servicio de urgencias de su hospital de referencia por presentar aumento de su disnea de base y tos con expectoración en las últimas 24 horas. Diagnosticado de EPOC severo en el 2010. El pasado mes de diciembre el paciente ha acudido a las urgencias en dos ocasiones por el mismo motivo, por lo que se decide su ingreso en observación, con el fin de valorar la evolución de su enfermedad. Diagnóstico médico: EPOC agudizado, insuficiencia respiratoria parcial hipoxémica e infección respiratoria de vías bajas sin condensación neumónica.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Fumador 20 cigarros al día.
    EPOC severo en seguimiento por Neumología.
    Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) en tratamiento con CPAP nocturna, presentado mala tolerancia.
    En el último mes ha acudido al servicio de urgencias en dos ocasiones, no precisando ingreso hospitalario.
    En seguimiento por Neumología, acude puntualmente a las citas, pero es su mujer e hijos los que están pendientes.
    Si se considera una persona enferma.
    Le cuesta seguir las indicaciones terapéuticas de los profesionales. El paciente refiere: “Todo lo pintáis muy bonito pero no es así”, “no me aclaro con las inhaladores, ¿cuándo tengo que inspirar y expirar?”.
    Tratamiento domiciliario:
    - Acetilcisteina 600mg. Desayuno
    - Ventolin® inhalador. A demanda
    - Plusvent® 50/250 1 inhalación Desayuno - Cena
    - Spririva® 1 inhalación Desayuno
    - Omeprazol 20mg. Desayuno
    - Minodiab® 5 mg. Desayuno - Comida - Cena
    - Eucreas® 50mg/1000mg. Desayuno - Cena
    - Paracetamol 1 gr. Si precisa
    Tratamiento administrado en el servicio de urgencias:
    - Metilprednisolona 80mg Vía intravenosa
    - Actocortina 300mg Vía intravenosa
    - Levofloxacino 500mg Vía intravenoso
    - Salbutamol 2,5 mg Vía inhalatoria.
    - Ipratropio bromuro Vía inhalatoria.
    Diabetes Tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Peso: 80Kg Talla 162cm Índice masa corporal (IMC): 30,5 (Obesidad).
    Apetito disminuido por la presencia de tos. Toma 1,5 litro agua diario.
    Edemas en miembros inferiores.
    Vía venosa periférica en MSI.
  • 3. Eliminación: Paciente muy sudoroso.
    Refiere que es una persona muy pudorosa y que le cuesta realizar sus necesidades fuera de su hogar.
  • 4. Actividad / Ejercicio: No realiza ejercicio, apenas sale de casa. Solo sale a dar pequeños paseos al hogar de jubilados para jugar a las cartas.
    Precisa ayuda de otra persona para las actividades de la vida diaria, como vestirse, bañarse, acicalamiento y movilidad en general.
    Presente disnea a moderados esfuerzos. Según la escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC), presenta una disnea de 4 puntos. Anexo III. El paciente refiere “esta sensación de falta de aire no me deja vivir”.
    Frecuencia cardiaca de 130 latidos por minuto.
    Frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto (taquipnea).
    En tratamiento con O2 a 24% con mascarilla facial 3 lpm.
    Saturación oxígeno: 85%.
    Cianosis.
    Ortopnea de 2 almohadas.
    Abundantes roncus y sibilancias espiratorias.
    Tos con expectoración espesa coloración blanquecina.
    Diagnosticado de SAHS en tratamiento con CPAP nocturna, presentando mala tolerancia.
  • 5. Reposo / Sueño: Se despierta con frecuencia por la noche, refiere que el sueño no es reparador.
    Diagnosticado de SAHS.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: El paciente está ansioso, inquieto y nervioso.
    Refiere dolor torácico que el paciente atribuye a la presencia de tos.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: No está conforme consigo mismo, dice que esta sensación de falta de aire no le deja vivir.
    Presenta periodos de depresión /ansiedad.
    Le cuesta aceptar ayuda para realizar sus actividades de la vida diaria.
  • 8. Rol / Relaciones: Enfrentamientos con su mujer porque no deja de fumar, y no sigue las indicaciones de los profesionales de salud.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Pendiente de exploración.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se estresa cuando sufre las agudizaciones, no sabe cómo afrontarlas. Dice no entiende cuando los sanitarios le hablamos. “Todo lo pintáis muy bonito pero no es así”.
  • 11. Valores / Creencias: Pendiente de exploración.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad m/p falta de intimidad que refiere el paciente 1º hora 1º hora
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p dificultad para respirar con normalidad, roncus, sibilancias, taquipnea, cianosis, y tos con expectoración escasa. 1º hora 1º hora
00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p hábito tabáquico y palabras del paciente: “no me aclaro con los inhaladores, ¿cuándo tengo que inspirar y expirar?”,“todo lo pintáis muy bonito pero no es así” 1º hora 1º hora
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p cifras de saturación de oxígeno deficientes (Sat O2 81%), agitación (FC de 130 lat/min) y dificultad para eliminar secreciones. 1º hora 1º hora
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p dificultad para respirar con normalidad, roncus, sibilancias, taquipnea, cianosis, y tos con expectoración escasa. 1º hora 1º hora
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p aumento de sudoración inquietud y nerviosismo. 1º hora 1º hora
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p FC de 130 lat/min, disnea y debilidad manifestada verbalmente por el paciente. 1º hora 1º hora
00198 - Deterioro del patrón de Sueño R/C ortopnea de 2 almohadas y SAHS M/P despertares nocturnos m/p despertares nocturnos referidos por el paciente. 1º hora 1º hora
00001 - Desequilibrio nutricional por exceso R/C aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p IMC 30.5 y la poca actividad física que refiere el paciente 1º hora 1º hora
0010 - Déficit de autocuidados: higiene, vestido y deambulación R/C disnea y debilidad m/p ayuda de personas para las actividades de la vida diaria. 1º hora 1º hora
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p obesidad y uso de mascarilla facial 1º hora 1º hora
00032 - Patrón respiratorio ineficaz R/C acúmulo de secreciones, fatiga, dolor torácico y ansiedad m/p disnea, saturación O2 de 81%, cianosis, tos y taquipnea (FR de 32resp/min) 1º hora 1º hora

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

1614 - Autonomía personal

Participa en las decisiones de los cuidados de su salud

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Deambulación: camina.

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Patrón de eliminación en el rango esperado.

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita Describe estrategias para eliminar la conducta insana

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Obtiene asistencia de un profesional sanitario

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Facilidad de la respiración. Saturación de oxígeno.

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones Acumulación de esputos Uso de músculos accesorios Frecuencia respiratoria. Movilidad del esputo hacia fuera de las vías aéreas.

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Utilización de los músculos accesorios. 2

0005 - Tolerancia de la actividad

Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad.

1808 - Conocimiento medicación

Descripción de la administración correcta de la medicación

1803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad

Descripción del proceso enfermedad

1908 - Detección del riesgo

Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos Identifica los posibles riesgos para la salud.

1601 - Conducta de cumplimiento

Comunica seguir la pauta prescrita. Busca ayuda externa para ejecutar la conducta sanitaria. Conserva la cita con profesionales de la salud.

1902 - Control del riesgo

Reconoce factores de riesgo.

0802 - Estado de los signos vitales

Frecuencia cardiaca apical.

0002 - Conservación de la energía

Equilibrio entre actividad y descanso.

1402 - Control de la ansiedad

Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad. Refiere disminución del estrés.

0003 - Reposo

Tiempo de descanso.

1802 - Conocimiento: dieta.

Descripción de la dieta recomendada.

0300 - Autocuidado actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0305 - Autocuidado higiene

Se limpia la zona perianal.

1101 - Integridad tisular: piel y mucosas

Piel intacta. Hidratación.

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Comentar la experiencia emocional con el paciente

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

3320 - Oxigenoterapia

Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva Ayudar al paciente a utilizar una almohada o una sábana enrollada como tablilla contra la incisión al toser Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0180 - Manejo de la energía

Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones) Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

El paciente con EPOC suele sufrir varias reagudizaciones al año de su enfermedad, precisando ingresos hospitalarios frecuentes.
Cabe destacar que, como en el paciente del caso elegido, suelen aparecer cuando no existe la adherencia al tratamiento o bien las habilidades respecto a su tratamiento son deficientes. Lo que pone de manifiesto que, después de una intervención educativa adecuada y una correcta organización de los cuidados, se logra una mejoría significativa, unos conocimientos adquiridos por parte del paciente/familia y una mejora en el estado funcional y calidad de vida del paciente
El establecimiento de un adecuado Plan de Cuidados individualizado da lugar a una mejor calidad de asistencia y a la posibilidad de evaluar su cumplimiento, por parte del personal de enfermería.
El Plan de Cuidados debe centrarse en una buena educación sanitaria al paciente con EPOC, tratando de conseguir el autocontrol de la enfermedad, la disminución de la morbilidad/mortalidad, mejora de la calidad de vida y, por tanto, reducción de los costes sanitarios.
El Plan de Cuidados permite a la enfermera diseñar unos cuidados de forma coherente, organizada y sistemática, consiguiendo aumentar la autonomía del paciente y lograr su óptima recuperación.