Caso clínico Nº SM-000003


Publicado por Maite González Manjón el 14/12/2013

Enfermería de Salud Mental

SM-000003

  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Sexo: Hombre Edad: 34 años Profesión: Peon de la construcción actualmente sin trabajo País: España

Motivo de consulta: Es derivado por su Medico de Atención Primaria al servicio de Alcoholismo a voluntad propia. ANTECEDENTES FAMILIARES - Historia de OH por parte materna, 4 tios y el abuelo. - Hija mayor de 7 años en tratamiento psicológico ( desconoce donde). ANTECEDENTES PERSONALES - Politraumatismo a la edad de 7 años por accidente de trafico. - IQ de apendicectomia NO ALERGIAS CONOCIDAS NO MEDICACIÓN HABITUAL HISTORIA DE CONSUMO - Inicia el consumo de OH a la edad de 15 años los fines de semana con amigos. Cerveza y Whisky que no sabe cuantificar. - 23-24 años comienza con problemática de pareja relacionada con su consumo de OH. Tras las discusiones desaparecía del domicilio durante más de 24 horas realizando consumos abusivos de alcohol ( 2 botellas de J.B, 2 litros de Cerveza). - Desde los 31 años tras separación (agresiones fisicas y verbales tras los consumos de OH hacia la pareja). Consume diariamente 30-40 latas de cerveza, 10-15 vasos de Whisky. - En el momento actual ALCOHOLIMETRIA 0.00. Lleva 3 días sin consumo de OH.

  • 1. Respiración: Respiración eupnéica sin uso de músculos accesorios.
    No presenta tos.
    Mucosas rosas y bien hidratadas.
    Habito tabáquico de 20 cigarrillos al día.
    No presencia de cianosis en lechos ungueales.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Signo de pliegue negativo.
    No intolerancias ni alergias alimenticias.
    No presenta dificultad en la masticación
    Encías rosadas y adheridas a los dientes.
    Mucosas húmedas e hidratadas.
    No precisa ayuda para comer.
    Apetito conservado.
  • 3. Eliminación: En la actualidad sudoración adecuada a la temperatura.
    No presencia de edemas.
    Patron intestinal de 1 vez al día.
    Patron miccional sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Equilibrio normal con marcha estable y coordinada. Sin necesidad de dispositivos de ayuda. Excepto en episodios de consumo.
    Ligera inquietud y agitación.
    No presenta temblores, ni tics, ni estereotipias, ni rituales, ni convulsiones.
    Es autónomo para realizar las ACVD
  • 5. Dormir / Descansar: No dificultades en la conciliación ni en el mantenimiento del sueño.

  • 6. Vestirse / Desvertirse: En el momento de la valoración ropa adecuada a su edad, temperatura y clima.

  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: En el momento de la valoración aspecto cuidado y arreglado.
  • 9. Evitar peligros: Consume diariamente 30-40 latas de cerveza, 10-15 vasos de Whisky.
    En el momento actual ALCOHOLIMETRIA 0.00. Lleva 3 días sin consumo de OH.
    Durante los consumos no es capaz de identificar situaciones de riesgo.
    Estado de animo: hipertimico
    Autoestima: Expectativas de futuro proporcionadas, quiere buscar un trabajo.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Conductas agresivas; La convivencia en el domicilio familiar ha sido insostenible, agresiones fisicas y verbales a su expareja asi como a sus padres y hermanos cuando ha consumido OH.
    Varios casos judiciales pendientes por agresiones.
    No ideación autolítica.
    EN el momento actual consciente y orientado en las 3 esferas.

  • 11. Valores / Creencias: Etnia gitana.
  • 12. Autorrealización: Situación laboral: Ha trabajado de peon de la construcción. Ahora lleva dos años sin trabajar y año y medio sin subsidios ni ayudas.
    Nula relación con hermanos y padres asi como con la pareja.
    Vive con la abuela y dos tias.
  • 13. Entretenimiento: Toca la guitarra desde que tenía 5 años, refiere que suele ir a los bares a tocarla y luego le invitan a barra libre.
  • 14. Aprendizaje: EGB incompleta lee y escribe con dificultad
    Amnesias lacunares frecuentes tras los consumos de OH
    Es capaz de adquirir conocimientos.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00035 - Riesgo de lesión r/c factores químicos (tóxicos y drogas)
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores
00063 - Procesos disfuncionales familiares r/c personalidad adictiva, habilidades de afrontamiento inadecuad m/p trastornos de la dinámica familiar, incapacidad para satisfacer las necesidades emocionales de sus miembros
00099 - Mantenimiento ineficaz de la salud r/c incapacidad para realizar juicios apropiados, afrontamiento i m/p Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo las prácticas básicas de salud ( abuso/ dependencia de sustancias tóxicas), deterioro de los sistemas de soporte personal.

Resultados NOC

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol Reconoce el riesgo del abuso de alcohol Controla la ingestión de alcohol

1401 - Autocontrol de la agresión

Utiliza técnicas específicas para controlar la ira Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos Identifica condutas impulsivas perjudiciales Evita situaciones de alto riesgo

1629 - Conducta de abandono del consumo de Alcohol

Expresa el deseo de dejar de tomar OH Identifica los beneficios de eliminar el consumo de OH Elimina el consumo de OH

1803 - Conocimiento: Proceso de enfermedad

Proceso de la Enfermedad Signos y Sintomas de la enfermedad Medidas para minimizar la progresion de la enfermedad

Intervenciones NIC

4512 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol

Administrar anticonvulsivos o sedantes, si procede Monitorizar si hay delirium tremens Vigilar los signos vitales durante el proceso de desintoxicación

4640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado Ayudar al paciente a elegir el curso de acción más beneficioso Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado

4420 - Acuerdo con el paciente

-Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados. Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos Explorar con el paciente las razones de éxito o falta de este.

4360 - Modificacion de la conducta

Determinar la motivación al cambio del paciente. Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables. Discutir el proceso de modificación de la conducta con el paciente