Caso clínico Nº SM-000015

Caso clínico Nº SM-000015
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Publicado por Itziar Mangana el 11/12/2013

Enfermería de Salud Mental

SM-000015

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
DIARREA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: Directora de un banco País: España

Motivo de consulta: Mujer que acude a urgencias de su centro de atención primaria acompañada de su marido, por referir un cuadro de dolor abdominal intenso y diarrea abundante de una semana de evolución, compatible con su enfermedad. Comunic haber tomado AINES para atenuar el dolor y Fortasec, para combatir las diarreas, bajo orden médica. También informa haber tomado benzodiacepinas (Lorazepam 1mg: 3 comprimidos/ día), para reducir la ansiedad y la intranquilidad que le genera la enfermedad. Antecedentes personales: -No alergias medicamentosas conocidas -Ex-fumadora desde hace 5 años (20 cigarrillos/día). -Diagnosticada de Enfermedad de Crohn desde hace 5 años, actualmente en tratamiento. Varios ingresos hospitalarios, por brotes agudos de la enfermedad con intervalos de tres y cuatro meses entre cada ingreso, en la actualidad se mantiene estable desde hace dos años. -Madre de dos hijos ( 1 y 4 años), parto normal. (G:2-A:0-V:2) -Casada. Buena relación socio familiar. Directora de un banco, buen nivel socio económico. -Tratamiento habitual: *Inmunomodulares tiopurínicos, Azatriopina: IMUREL 2comp./día *Analgesia vía oral, si precisa cada 8 horas *Fortasec vía oral, hasta un máximo de 7 capsulas al día. -Tratamiento psiquiátrico hasta hace dos años, actualmente en seguimiento con su médico de atención primaria. Tratamiento: Lorazepam 1mg si precisa, máximo 3 al día. -Inmunizada, según calendario vacunal. Antecedentes familiares: -Padre fallecido hace 15 años por infarto agudo de miocardio, sin riesgo cardiovascular. Abuela intervenida de cáncer de colon hace 3 años, en la actualidad recuperada. Desde su diagnóstico refiere sentirse avergonzada e incómoda en lugares públicos, por la inquietud de pensar, necesitar un aseo a cualquier lugar que vaya y por temor a oler mal.Comenta haber superado parte de la angustiay ansiedad que le generaba el padecer dicha enfermedad con ayuda de varios profesionales, pero recalca volver a sentir signos de inferioridad desde el nacimiento de su segundo hijo y el inicio de la guardería de éste.

1. Respiración: Patrón respiratoria eficaz. Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Pérdida de 3 kg en ésta última semana. Bajo riesgo del malnutrición. Dieta adecuada a su enfermedad intestinal.
3. Eliminación: Micciones 6-7/ día, normales y deposiciones diarias de consistencia normal. Esta última semana, alteración peristáltica, con diarreas abundantes y liquidas, sin observación de sangre en heces. Tratamiento requerido para la diarrea: Fortasec.
4. Movilidad / Postura: Vida activa. Realiza pilates (4h semanales) y técnicas de relajación ( 3h semanales).
5. Dormir / Descansar: Duerme 6-7h diarias. Esta última semana sueño interrumpido e insomnio por dolor abdominal de brote agudo y ansiedad. Sin sensación de descanso. No toma fármacos para dormir.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afébril. Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Integridad de piel y mucosas adecuadas. Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Dolor agudo abdominal de larga duración, que únicamente cede con analgesia oral cada 8h. Dicho dolor le impide trabajar adecuadamente y tener una vida normal.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena relación familiar, casada con dos hijos. Buena relación social. Trabaja como directora en un banco, buen ambiente laboral. Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin creencias culturales. Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Vida activa. Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Diagnosticada de enfermedad de Crohn, con control rutinario.
2. Nutricional / Metabólico: Pérdida de 3kg, a causa de la diarrea. IMC: 18.75 (Peso: 48kg-Talla: 1.60cm). Bajo riesgo de malnutrición (test de MUST:0). Dieta adecuada a su enfermedad, realiza 5 comidas/día. Consumo de líquidos 2litros/día. Buen estado general: de la mucosa, buco dental, de piel, uñas y pelo.
3. Eliminación: Alteración intestinal esta última semana, con diarrea abundante y líquida, sin sangre en heces. Normalmente realiza deposiciones diarias de consistencia normal. 6-7 micciones día, de aspecto normal.
4. Actividad / Ejercicio: Vida activa. Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Duerme 6-7h diarias. Esta última semana sueño interrumpido e insomnio, a causa del dolor abdominal y ansiedad. Sin sensación de descanso. No toma fármacos para dormir.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor abdominal zona vientre. Dolor agudo y punzante, que cede tras ingesta de analgesia vía oral cada 8 horas. Escala de EVA:9
7. Autopercepción / Autoconcepto: No acepta su enfermedad, se avergüenza de padecerla. Este último mes, tendencia al auto rechazo, con bajo ánimo y apática.
8. Rol / Relaciones: Buena relación socio familiar. Directora de un banco, buen nivel socieoeconómico. Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Madre de dos hijos, partos normales. Periodo normal, regular. Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: No afronta su enfermedad. Requirió ayuda psiquiátrica, tras ser diagnosticada, que con terapia y técnicas de relajación cedieron. Tras comenzar una etapa nueva con sus hijos, refiere sentirse angustiada e irritable, por creer no poder darle una vida normal a sus hijos; ya que se obceca en el tema de poder necesitar un baño en cualquier momento.
11. Valores / Creencias: Sin creencias culturales. Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Dificultad para conciliar y mantener el sueño referido por la paciente	1º semana	3º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Verbalización de angustia por su enfermedad	1º semana	3º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Verbalización de dolor abdominal intenso por parte de la paciente	1º semana	2º semana
00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p Deposiciones líquidas y frecuentes	1º semana	2º semana
00120 - Baja autoestima situacional r/c Rechazo a su enfermedad m/p Expresiones de impotencia y sentimiento de inferioridad referidas por la paciente	1º semana	3º semana
00069 - Afrontamiento ineficaz r/c Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación m/p Anta tasa de enfermedad	1º semana	3º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Calidad del sueño sueño interrumpido

0501 - Eliminación intestinal

Diarrea

0601 - Equilibrio de líquidos

Entradas y salidas diarias equilibradas

1605 - Control del dolor

Utiliza analgésicos de forma apropiada

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad

1300 - Aceptación: estado de salud

Reconocimiento de la realidad de la situación de la salud

Intervenciones NIC

0460 - Manejo de la diarrea

Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos

4120 - Manejo de líquidos

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso Pesar a diario y controlar la evolución

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

1850 - Mejorar el sueño

Enseñar a la paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción al sueño. Enseñar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad y las situaciones de estrés psicosocial. Comprobar el esquema de sueño de la paciente y observar las circustancias físicas y/o psicológicas que interrumpen el sueño.

5400 - Potenciación de la autoestima

Animar a la paciente a identificar sus virtudes. Animar a la paciente a que acepte nuevos desafíos. Ayudar a la paciente a que reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí misma. Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

5230 - Aumentar el afrontamiento

Animar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades. Ayudar a la paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella. Ayudar a la paciente a clarificar los conceptos equivocados.

Discusión del caso clínico

La paciente ha logrado superar la ansiedad y afrontar en proceso de su enfermedad, con apoyo psicológico y técnicas de relajación. Ha conseguido sobrellevar la enfermedad positivamente, aceptándola, a pesar de tener que seguir trabajando en su día día. Ella misma reconoce que el patrón emocional influye en su estado psicosocial, además de reagudizar su enfermedad; por ello la reestructuración de pensamientos erroneos en torno a su enfermedad ha sido uno de los objetivos más difíciles de superar.
Como conclusión general, el paciente con la Enfermedad de Crohn, requiere apoyo emocional desde el momento de su diagnóstico hasta que éste se mantiene estable.Es tan importante el tratamiento farmacológico, como un buen apoyo familiar y psicológico. La medicina no va curar una enfermedad crónica, pero tanto los profesionales sanitarios como la paciente tenemos la certeza, que ha mejorado notablemente su calidad de vida, haciendo que el día a día sea mejor y todo gracias a una serie de técnicas y cuidados que ella misma se ha marcado y logrado.