Caso clínico Nº SM-000017


Publicado por JOSE ANTONIO GALAN GIL el 10/12/2013

Enfermería de Salud Mental

SM-000017

  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ANOREXIA / BULIMIA

Sexo: Mujer Edad: 18 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Mujer de 18 años que ingresa de forma involuntaria en la unidad de salud mental diagnosticada de trastorno de la alimentación de carácter restrictivo. No alergias conocidas. Inmunización correcta. No antecedentes médico quirúrgico de interés. Antecedentes familiares de trastorno depresivo por parte materna. Presenta amenorrea desde hace 6 meses. Nula conciencia de enfermedad. Distorsión de la imagen corporal.

  • 1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrir las necesidades metabólicas del paciente.
  • 3. Eliminación: Valorar la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad. Determinar la existencia de náuseas y sus características (frecuencia e intensidad).
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Determinar la imagen corporal que tiene el paciente de si mismo, incluyendo la satisfacción de su aspecto corporal. Valorar el nivel de autoestima verbalizado por el paciente.
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00134 - Náuseas r/c ansiedad m/p aversión a los alimentos
00013 - Diarrea r/c ansiedad m/p eliminación mayor de 3 deposiciones liquidas por día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p aumento de la tensión corporal.
00139 - Riesgo de automutilación r/c trastornos alimentarios
0120 - Baja autoestima situacional r/c trasnorno de la imagen corporal m/p Verbalización de negación de sí misma
00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c factores perceptuales y/o psicosociales m/p Vervalización de percepciones
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos m/p aversión a los alimentos
00035 - Riesgo de lesión r/c malnutrición
00004 - Riesgo de infección r/c malnutrición

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0500 - Continencia intestinal

Diarrea

1406 - Control de la automutilación

Mantiene el compromiso de no autolesionarse Mantiene el autocontrol sin supervisión

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación

1200 - Imagen corporal

Satisfacción con el aspecto corporal Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión alimentaria

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

0460 - Manejo de la diarrea

Enseñar al paciente técnicas de disminución de estrés, si procede

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Administrar medicamentos, si procede, para disminuir la ansiedad, estabilizar el humor y disminuir la autoestimulación Ayudar al paciente a identificar las situaciones y/o sentimientos que puedan provocar la autolesión Disponer vigilancia continua del paciente y del ambiente Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente

5220 - Potenciación de la imagen corporal

Determinar las percepciones del paciente y de la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y estructura corporal

1100 - Manejo de la nutrición

Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Hemos de tener en cuenta que la valoración inicial se realiza en la unidad de agudos, posteriormente se realiza a nivel de hospital de día.