Caso clínico Nº SM-000023


Publicado por MARINA MAGALDI CEVALLOS el 31/12/2013

Enfermería de Salud Mental

SM-000023

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • INCONTINENCIA URINARIA

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: acude al servicio de urgencias acompañado por su hija refiriendo dolor abdominal, molestias urinarias y fiebre < a 38 ºC. no alergias conocidas, IQ prostatectomia radical en 2012.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: NECESITA AYUDA DE TERCERAS PERSONAS PARA EL CORTE DE ALIMENTOS.
  • 3. Eliminación: INCONTINENCIA URINARIA MODERADA, USO DE ABSORBENTE POR LA NOCHE, CONTINENTE FECAL
  • 4. Movilidad / Postura: SILLA DE RUEDAS PARA DESPLAZAMIENTOS LARGOS, ANDADOR PARA DESPLAZAMIENTOS CORTOS POR EL DOMICILIO, AUTONOMO AUNQUE CON CIERTA INESTABILIDAD EN LA BIPEDESTACIÓN PARA LAS TRANSFERENCIAS.
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse: NECESITA AYUDA DE TERCERAS PERSONAS PARA ACTIVIDADES QUE REQUIEREN MAS ESFUERZO COMO ATARSE LOS CORDONES, BOTONES...
  • 7. Temperatura corporal: Tª 37,3ºC a su llegada
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: necesita ayuda de terceras personas, eritema en ambos talones.
  • 9. Evitar peligros: refiere dolor abdominal, y general de las articulaciones desde que lleva dos días en cama por el empeoramiento de su estado de salud.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: es consciente de su estado de salud, mantiene buena relación con su familia, diariamente suele acudir en compañía de su hija al bar de abajo donde se encuentra para charlas con sus amistades.
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización: dentro de su discapacidad, mantiene su autonomía, mientras se encuentra en su domicilio es autónomo para levantarse de la cama, deambular con ayuda del andador por su casa y realizar las transferencias para sentarse en el wc, en el sillón....
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Tª 37,3ºC a su llegada al serv de urgencias, resto de constantes vitales en rango, presenta eritema en ambos talones ( refiere estar en cama desde hace dos días), refiere dolor abdominal y disuria al orinar.
  • 2. Nutricional / Metabólico: no signos de desnutrición, buena coloración de piel y mucosas
  • 3. Eliminación: incontinencia urinaria moderada, continente fecal, uso de absorbente por la noche.
    buen patrón de eliminación pro actualmente se encuentra estreñido debido a la disminución de actividad física desde el empeoramiento de su estado de salud
  • 4. Actividad / Ejercicio: autónomo para las transferencias, uso de silla de ruedas para desplazamientos largos y andador para desplazamientos cortos, necesita ayuda de terceras personas para el baño y el vestido, minima ayuda para la alimentación.
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: es consciente de su estado de salud, mantiene buena relación con su familia/amigos, no signos de ansiedad ni depresión.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: no signos de alteración del estado emocional relevantes
  • 8. Rol / Relaciones: además de utilizar absorbente por la noche cuando sale de casa lleva una pequeña compresa para evitar perdidas, es consciente de su estado y deterioro y lo afronta con normalidad sin causarle síntomas de ansiedad, tristeza....
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: no signos/síntomas de alteración del estado emocional
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p eritema en ambos talones
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p lleva en cama dos dias
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p signos de maceración en zona genital

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Eritema

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

el paciente acude al servicio de urgencias con Tª 37,3ºC, dolor abdominal y disuria al orinar, además presenta eritema en ambos talones debido a la disminución de la actividad y no tiene la casa adecuada a su nivel de movilidad lo que hace que este en un continuo estado de riesgo de caida.
tras realizar un labstix y objetivar que presenta infección de orina, se le trata con antibiótico, ciprofloxacino 500mg VO observándose clara mejoría en 48h.
a nivel enfermero se le dan indicaciones de como adecuar su casa y asi miniminar el riesgo de caida pasando de un nivel 2 a un nivel 4 en dos días.
en cuanto al diagnóstico riesgo de deterioro de la integridad cutánea, gracias a las intervenciones q se le proporcionan pasa de un nivel 1 a un nivel 5 en un periodo de 4 días manteniendo la piel sin ninguna alteración.