Caso clínico Nº SM/1151/1574-000123


Publicado por ANA MERINO RODRIGUEZ el 01/06/2015

Enfermería de Salud Mental

SM/1151/1574-000123

  • TRASTORNO BIPOLAR
  • EFECTO TÓXICO OTRA SUSTANCIA NO MEDICAMENTOSA

Sexo: Hombre Edad: 51 años Profesión: Pintor artístico País: España

Motivo de consulta: Varón de 51 años que acude a una Unidad De Rehabilitación de un Hospital Psquiátrico mediante ingreso involuntario procedente de la Unidad de Agudos del Hospital General. Largo proceso de evolución de enfermedad mental y actualmente diagnosticado de Trastorno Bipolar y Consumo Perjudicial de Tóxicos. En su adolescencia fue diagnosticado erróneamente de Esquizofrenia Paranoide, de ahí el recelo que muestra a todo lo relacionado con las instituciones psiquiátricas. Reconoce problemas con el consumo de sustancias tóxicas, se muestra más reticente a la aceptación del diagnóstico de Trastorno Bipolar. Orientado en espacio y tiempo. ANTECENDENTES PSIQUIÁTRICOS • En tratamiento por trastornos de conducta desde los 14 años. • Consumo de THC+OH desde los 16 años. • Diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide a los 18 años. • Múltiples ingresos posteriores en Basurto, Zamudio, Usurbil, Pamplona, Madrid… • Escaso cumplimiento del tratamiento. Las épocas de mayor estabilidad coincidían con el uso de Antipsicóticos Depot. • En tratamiento con varios Antipsicóticos: Haloperidol, Modecate, Risperdal, Quetiapina. • También diagnosticado de Trastorno Esquizoafectivo en tratamiento con Litio y Valproico. • Tuvo un ingreso largo de Rehabilitación en el Hospital de Zamudio. Posteriormente fue al Hogar Izarra con cierta estabilidad. • En Julio de 2009 ingresa en el Hospital de Zaldibar 18 meses para cumplir una medida de seguridad. Estuvo como preventivo en Basauri. Tras el alta es remitido al Hogar Izarra pero abandona. • Posteriormente vive en Barcelona y Madrid sin tratamiento ni seguimiento. Consumo de OH, THC y Speed. Vive en la calle • En el último ingreso acude al Hospital de Basurto por comportamiento agresivo en la calle. Presenta ideas delirantes de perjuicio y síntomas maniacos (desinhibición, irritabilidad, disforia…). • Ya con 12 años: Fugas domiciliarias, destroza la barra de un bar, saltaba por los coches y consumía tóxicos. • Toda su generación de amigos ha fallecido por consumo de heroína. • Ha estado en psicopenintenciarias (robos, pegaba a la policía). • En Madrid fue apuñalado por un Jamaicano al pedir costo. • En los días previos al último ingreso en el Hospital de Basurto acudió donde la madre, le puso un palillo en el portero automático que estuvo sonando durante 24h. Golpeaba las puertas, los vecinos le acabaron denunciando. • Tratamiento actual: Zypadhera quincenal y Litio. EN LAS RECAIDAS • Cambia de forma de vestir: extravagante. • Se gasta todo el dinero. • Hiperactividad constante. • Insomnio, se mantiene activo por la noche. • Pródigo: Regala el dinero a extraños, se lo gasta todo… • Hostilidad contra la familia. • Síntomas psicóticos solo en los momentos más graves. • Ideación megalomaniaca.

  • 1. Respiración: Fumador de 30 cigarrillos al día.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta hipocalórica
  • 3. Eliminación: - Frecuencia de deposición cada dos días.
    - No existe alteración en esta necesidad
  • 4. Movilidad / Postura: Normal. No alterada.
  • 5. Dormir / Descansar: - Duerme 6 horas al día.
    - En ocasiones se ha verificado dificultad para conciliar y mantener el sueño, sobre todo en fases maniacas.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: - En el momento del ingreso su aspecto era desaliñado.
    - En las descompensaciones tiende al vagabundeo, lo que conlleva ausencia de higiene y vestimenta inadecuada
  • 7. Temperatura corporal: No alteración.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: - Al ingreso absceso en el muslo derecho positivo a S. Aureus.
  • 9. Evitar peligros: - Estado de ánimo irritable en fase maniaca y de aislamiento en fase depresiva.
    - Expectativas de futuro poco claras: quiere vivir solo en un piso de Algorta y dedicarse a pintar.
    - Consumo importante de tóxicos que le producen alteraciones en la conducta.
    - El consumo de tóxicos implica una actitud violenta con diversos altercados y denuncias por agresiones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: PENSAMIENTO
    - Ideación autorreferencial y suspicacia no estructurada.
    - Ideas delirantes de perjuicio y síntomas maniacos.
    - Curso del pensamiento normal.
    • Muestra preocupación por los problemas de impotencia sexual derivados de la medicación.
    • Refiere haber tenido varias parejas estables. En la actualidad no tiene pareja
    • Red Social: Socialización con consumidores de tóxicos y se mueve en ambientes marginales.
    • Refiere tener muchas amistades, aunque actualmente vive solo o en la calle.
    • No conciencia de enfermedad y falta de adherencia al tratamiento.
    • En la entrevista se muestra abordable y colaborador.
  • 11. Valores / Creencias: Católico no practicante.
  • 12. Autorrealización: - Vive solo en pensiones o en la calle.
    - Comenta que ha trabajado en varias empresas
  • 13. Entretenimiento: Le gusta pintar e ir al cine
  • 14. Aprendizaje: - Comenta que estudió hasta COU, aunque no finalizó.
    - Estudió el modulo de FP de Física, Química y Electrónica.
    - Comenta que comenzó a estudiar Bellas Artes y que le queda muy poco para finalizar
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c inquietud psicomotriz, abuso/dependencia de sustancias tóxicas m/p dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido, despertar temprano, sueño no reparador. 1º semana 6º semana
00099 - Mantenimiento inefectivo de la salud r/c dificultad para mantener un estilo de vida salu m/p abuso/dependencia de sustancias tóxicas, falta demostrada de conocimientos y habilidades para el mantenimiento de conductas saludables. 1º semana 6º semana
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros 1º semana 6º semana
00074 - Afrontamiento familiar comprometido r/c prolongación de la enfermedad o progresión de la incapacid m/p resultados poco efectivos al intentar brindar apoyo o ayuda, expresiones de cansancio en le desempeño del rol del cuidador. 1º semana 6º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Despertar a horas apropiadas dieta Sueño interrumpido

1602 - Conducta de fomento de la salud

Utiliza conductas para evitar los riesgos Supervisa los riesgos de la conducta personal

1606 - Participación en las decisiones sobre la asistencia sanitaria

Reivindica la responsabilidad de tomar decisione Utiliza técnicas de resolución de problemas para conseguir los resultados deseados Identifica apoyo disponible para conseguir los resultados deseados

0924 - Control de riesgos: Consumo de drogas

Reconoce el riesgo del abuso de drogas Reconoce las consecuencias personales relacionadas con el abuso de drogas Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de drogas Reconoce cambios en el estado de salud

1405 - Autocontrol de impulsos

Identifica conductas que conducen a acciones impulsivas Evita situaciones de alto riesgo

2205 - Rendimiento del cuidador principal: Cuidados directos

Conocimiento del proceso de enfermedad Conocimiento del plan de tratamiento Provisión de un entorno seguro y protegido

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

- Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas y/o psicológicas que interrumpen el sueño. Ajustar el ambiente (luz, ruido, Tª, colchón y cama) para favorecer el sueño Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño. Instruir al paciente acerca de los factores que contribuyan a trastornar el esquema de sueño. Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día y noche normales.

4420 - Acuerdo con el paciente

Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse Identificar con el paciente las consecuencias o sanciones por el incumplimiento del acuerdo Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos. Explorar con el paciente las razones del éxito o falta de éste.

5230 - Aumentar el afrontamiento

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

4510 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

Determinar las sustancias utilizadas. Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado físico y/o psíquico o la salud general. Ayudar al paciente a identificar los efectos de la dependencia de sustancias químicas sobre la salud, la familia y los quehaceres diarios. Valorar al paciente a intervalos frecuentes para ver si continua con el consumo de sustancias, mediante análisis de orina o análisis de la respiración. Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible con la sustancia consumida.

5230 - Aumentar el afrontamiento

Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación. Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Abstenerse de discutir o regatear sobre los límites establecidos con el paciente Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de una responsabilidad adicional y/o cambio de conducta

7104 - Apoyo a la familia

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente Ofrecer una esperanza realista. Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia Identificar el grado de coherencia entre las expectativas del paciente, de la familia y de los profesionales de cuidados. Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos del mismo Incluir a los miembros de la familia junto con el paciente en la toma de decisiones acerca de los cuidados, cuando resulte apropiado.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS
Como se puede ver a través de las tablas (indicadores) expuestas en la fase de planificación los diagnósticos determinados han sido resueltos positivamente en su gran mayoría.
La limitación más significativa se ha producido en el Control del riesgo de consumo de tóxicos, puesto que el paciente no considera que el Cannabis sea una droga y se muestra muy reticente a abandonar el consumo de la misma, lo que evidentemente empeora muy significativamente su pronóstico.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Como bien he indicado en el apartado anterior la resolución de los diagnósticos ha sido positiva en su gran mayoría, pero el problema persiste de cara al alta ya que el paciente no reconoce el perjuicio que le supone el consumo de tóxicos.
La prevalencia del Trastorno Bipolar podría estar entre el 5 y 7% de la población general. En relación con la patología dual asociada a este trastorno, ya se describió en el estudio Epidemiologic Catchment Area Survey (ECA) que un 60,7% de los sujetos con trastorno bipolar presentaban un trastorno de abuso de sustancias comórbido. Esta combinación de entidades se caracteriza por frecuentes recaídas, intentos de suicidio, elevada impulsividad, mala adherencia y peor respuesta al tratamiento.
Las recaídas en el consumo en este tipo de casos son frecuentes y se ha observado que la atención integral reduce la posibilidad. Este último punto está apoyado en un reciente estudio piloto llevado a cabo en 45 pacientes con esta patología dual, en el que se desarrolla una terapia de grupo integral específica con un éxito notable en lo que se refiere al porcentaje de pacientes en abstinencia frente a los pacientes que no seguían una terapia integrada; en consecuencia, parece una alternativa viable para reducir el abuso de sustancias en pacientes con trastorno bipolar.
En este tipo de casos las recaídas por el consumo son frecuentes y se ha observado que una atención integral reduce la posibilidad. La Taxonomía NNN permite a la enfermería proporcionar cuidados integrales que abarquen las diferentes complicaciones que padecen las personas con patología dual, tanto a nivel grupal como a nivel individual y de una forma dinámica. Sin lugar a duda la práctica diaria nos indica que en muchas ocasiones resulta más complejo trabajar el consumo a sustancias adictivas que la propia patología mental y que gran parte de los retrocesos en la consecución de objetivos se producen por el abuso de drogas. En definitiva, el trabajo del NOC “Control de riesgos: Consumo de drogas” es el pilar en la ejecución de este Proceso de Atención de Enfermería, ya que su consecución supone un
mejor pronóstico y evolución del enfermedad dual.