Caso clínico Nº SM/1206-000130

Publicado por IÑAKI URTEAGA JUBERA el 24/06/2016

Enfermería de Salud Mental

SM/1206-000130

  • ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Sexo: Mujer Edad: 28 años Profesión: Sin ocupación País: España

Motivo de consulta: Mujer de 28 años derivada a nuestro servicio tras estancias en otros hospitales sin mejoría de su situación psicopatológica. Como antecedentes psiquiátricos destacan el inicio en el consumo de cannabis a los 14 años y de anfetaminas a los 16 (se mantienen hasta los 19). El primer ingreso se produce en 2008 cuando la paciente tiene 22 años. El detonante parece la ruptura con un novio. Se recupera rápidamente y tras seis meses bien, se le retira la medicación y recae. Ingresa por segunda vez en el Hospital - y al mes es trasladada a - donde permanece cinco meses. En mayo de 2010 se le da el alta y comienza a acudir al Centro de Día -. En septiembre de 2010 se fue retirando de forma progresiva la pauta de clozapina por aumento de peso, la paciente recae (comienza a aislarse, se muestra casi mutista, alucinaciones auditivas que le producían ansiedad importante, actitud perpleja), se le pauta de nuevo clozapina y vuelve a ingresar en - en media estancia donde permanece 5 meses. La evolución es muy tórpida. Se suben las dosis de clozapina y se administran varios tratamientos ATPs asociados (olanzapina, aripiprazol, ziprasidona). Se aprecia ánimo triste y momentos de disforia, expresa puntualmente ideación de muerte e incluso llega en una ocasión a coger un cuchillo realizando gesto de cortarse las muñecas. Tras breve período de mejoría se produce de nuevo un aumento de las alucinaciones, mostrándose más exigente, expresa ideación de grandeza, expresando ser la responsable de enfermería para posteriormente pasar a ser Dios, presentando conductas acordes a dichas vivencias que cambian a lo largo del día. Dada la mala evolución psicopatológica a pesar de los tratamientos instaurados se decide traslado a -. El diagnóstico al ingreso es de esquizofrenia paranoide. No Antecedentes Quirúrgicos No alergias conocidas Neumonía en 2002 Pielonefritis aguda en 2007. ITUs de repetición Psoriasis sin artropatía, con afectación ungueal y cuero cabelludo Antecedente de Distonía aguda severa con haloperidol y risperidona Episodio probablemente comicial coincidiendo con aumento de clozapina y descenso de BZD en 2010. Tras valoración por neurología es diagnosticada de síndrome sincopal sin necesidad de tratamiento. Tratamiento: - Lamictal 100mg DE-CE - Lamictal 25mg DE-CE - Gabapentina 300mg al acostar - Nemea 100mg DE-CO - Nemea 200mg CE - Plenur 400mg DE-CE - Plenur 400mg (1/2) CO - Diazepam 2.5mg CE - Brentan crema CE - Odenil solución uñas DE-CE - Daivonex crema CE - Diprosodic solución DE

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: - Durante las primeras semanas nula conciencia de enfermedad. A medida que va disminuyendo la actividad delirante y se va integrando en los grupos psicoeducativos va adquiriendo algo de conciencia. Buena adherencia terapéutica y toma de medicación bajo supervisión
    - Fumadora de 1 paquete de tabaco al día
    - Inicio a los 14 años de cannabis y a los 16 años de anfetaminas. Entre los 16 y 19 consumo abusivo de anfetaminas
  • 2. Nutricional / Metabólico: - Dieta basal
    - Ligero sobrepeso. IMC 25.5
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: - Aspecto general desaseado. Es necesaria la supervisión de su aseo. Gran presencia de psoriasis. Tiene varios tratamientos para ello que hay que recordarle que se aplique
    - Nula actividad física. La actividad de gimnasia le supone un gran esfuerzo
  • 5. Reposo / Sueño: - Insomnio de mantenimiento. Llega a despertarse hasta cinco-seis veces en la misma noche a pesar de medidas ambientales y tratamiento farmacológico
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: - Ideas delirantes megalomaníacas “soy Dios, tengo 100 casas”, otras de contenido sexual “he tenido tres fetos, estoy aquí porque estoy de postparto”
    - Alteraciones de identidad y fenómenos de despersonalización. A veces es ella, otras el marido, otras sus padres, otras el psiquiatra…
    - Alucinaciones auditivas constantes
    - Fuga de ideas
    - Risas inmotivadas
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: - Estado de ánimo disfórico. Por momentos excesivamente alegre, en otros llorosa
  • 8. Rol / Relaciones: - Su madre y su novio se preocupan mucho por ella. En la unidad establece buenas relaciones tanto con personal como con compañeros (especialmente con el sexo masculino)
    - Escasas amistades fuera del hospital
    - Estudios primarios. Ha trabajado algo en una peluquería
  • 9. Sexualidad / Reproducción: - Ideas delirantes de haber sido madre
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias: - Las primeras semanas manifiesta gran inquietud, ansiedad e irritabilidad por estar ingresada. Temor por lo desconocido
    - Conductas de aislamiento
    - Insomnio
    - Disminución del apetito

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c complejidad del régimen terapéutico 1º día
00051 - Deterioro de la comunicación verbal R/c alteración de las percepciones 1º día

Resultados NOC

Conocimiento: proceso de enfermedad

Medidas para minimizar la progresión de la enfermedad Proceso de la enfermedad

Conocimiento: régimen terapéutico

Beneficios del tratamiento de la enfermedad Medicación prescrita

Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

Autocontrol del pensamiento distorsionado

Expone pensamiento basado en la realidad Interacciona con los demás de forma apropiada

Elaboración de la información

Muestra procesos de pensamiento lógicos

Equilibrio emocional

Conversa a un ritmo moderado Muestra concentración

Intervenciones NIC

Proceso de la enfermedad

Incluir al paciente en psicoeducación grupal Proporcionar información al paciente/familia acerca de la enfermedad

Enseñanza: medicamentos prescritos

Instruir acerca del propósito, acción y efectos secundarios de cada medicamento

Ayuda para dejar de fumar

Animar al paciente a mantener un estilo de vida sin tabaco Realizar consejo antitabaco

Manejo de ideas ilusorias

Ayudar al paciente a evitar o limitar los factores estresantes que precipiten las ilusiones Centrar la discusión en sentimientos subyacentes, en vez de en el contenido de la ilusión Educar a la familia sobre la manera de tratar con el paciente que experimenta ilusiones Evitar discutir sobre las creencias falsas; establecer dudas concretas

Reestructuración cognitiva

Ayudar al paciente a reconocer la irracionalidad de ciertas creencias comparándolas con la realidad actual Ayudar al paciente a reemplazar las interpretaciones equivocadas de las situaciones, sucesos e interacciones estresantes por interpretaciones basadas más en la realidad Realizar afirmaciones/preguntas que expresen dudas sobre la percepción/conducta del paciente

Control del humor

Evaluar el humor sobre un patrón estándar regular, como progreso del tratamiento Proporcionar retroalimentación al paciente de acuerdo con la conveniencia de sus conductas social

En las primeras semanas de ingreso se constató un cuadro de manía más grave que los habituales con aumento de la autoestima, ideas delirantes de grandeza referidas a la propia identidad y a la posibilidad de realizar una misión salvadora para la humanidad. Presenta logorrea en un marco de expansividad lúdica que le hacía estar continuamente cantando o realizando falsas identificaciones en un contexto de exaltación imaginativa. Gran distraibilidad. Se añade tratamiento con estabilizadores del humor que consigue franca mejoría llegando incluso a la remisión de síntomas.
Durante el ingreso de descubre hepatopatía vírica de VHC. De momento y dado el buen estado hepático y la posibilidad de mejores fármacos en un futuro, se decide esperar para instaurar tratamiento.
Se propone iniciar procedimiento de curatela para una adecuada protección personal y patrimonial de la paciente.
Presenta trastorno del desarrollo intelectual por la presencia de:
- Déficits en las capacidades intelectuales: como el razonamiento, resolución de problemas, planificación, pensamiento abstracto, capacidad de aprendizaje
- Déficits en el funcionamiento adaptativo, conserva la capacidad del cuidado de su persona. Este funcionamiento desadaptativo se divide en tres dominios:
• Dominio conceptual: está afectado las competencias en memoria, lenguaje, lectura razonamiento matemático
• Dominio social: aunque la paciente se muestra empática, respetuosa y sensible con los compañeros, es factible que pueda sufrir manipulación por terceros
• Dominio competencial práctico: en el futuro necesitará soporte para asuntos complejos como tratamientos, relaciones con los servicios de salud, supervisión de tratamientos futuros. Necesitará apoyo para temas médicos y legales y apoyo para adquirir competencias vocacionales
Al alta de - se le deriva para tratamiento al Centro de Día pertenecientes al CSM -



Cursos impartidos

Alumnos formados

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