Caso clínico Nº SM/1206-000147


Publicado por MARTA SOTO DELGADO el 26/06/2018

Enfermería de Salud Mental

SM/1206-000147

  • ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Sexo: Hombre Edad: 44 años Profesión: Pensionista País: España

Motivo de consulta: Varón de 44 años que ingresa en la Unidad de Internamiento Breve (UIB) tras ser atendido por el 112 por un cuadro de agitación psicomotriz con heteroagresividad y desinhibición sexual. Antecedentes personales de Esquizofrenia Paranoide, debutó a los 21 años con varios ingresos previos en UIB y actual seguimiento ambulatorio regular hasta hace 3 meses por suUnidad de Salud Mental., tabaquismo importante (más de 40 cigarros al día) y consumo esporádico de cannabis desde la adolescencia, más pronunciado en estos últimos meses. Además tiene DM tipo II desde hace 3 años en tratamiento con ADos. El paciente esta descuidado con mala higiene corporal. En la entrevista se muestra hostil, desconfiando con un discurso desorganizado y de gran contenido delirante, atención fluctuante y bastante inquieto. Impresiona de presencia de alucinaciones acústico verbales. Parece que este cuadro psicótico comenzó tras la muerte de un familiar querido y que ha desencadenado en un abandono progresivo del tratamiento psiquiátrico, de su autocuidado y un aumento de las conductas de riesgo como el consumo de cannabis.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Abandono del tratamiento oral y aumento de hábitos insanos.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Desorden en las comidas, tomas y cantidades.
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio: Deficit en el cuidado personal, especialmente en el aseo diario y lavado de ropa.
  • 5. Reposo / Sueño: Insomnio de conciliación. Alteración de ciclo sueño- vigilia.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Alterciones sensoperceptivas y trastornos del pensamiento.
    Atención fluctuante.Taquipsíquia. Verborrea.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones: Desvinculación con familiares de referencia por ideas de referencialidad hacia ellos.
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Inquietud, ansiedad y agitación debido presencia de ideación delirante y alucinaciones acústico- verbales.
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00193 - descuido personal r/c trastorno psicótico 1º día 4º día
00095 - insomnio r/c ansiedad, factores estresantes. 1º día 4º día
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c impulsividad, trastorno psicótico 1º día 3º día
00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c impotencia, percepción de barreras 1º día 5º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

916 - Nível del delirio

Interpretación errónea de los estímulos. Dificultad para mantener una conversación.

1214 - Nivel de agitación

Inquietud Irritabilidad Dificultad para procesar la información

0305 - Autocuidados: higiene

Mantiene la higiene corporal.

1608 - Control de síntomas

Utiliza medidas de alivio del síntoma. Reconoce la frecuencia del síntoma.

2301 - Respuesta a la medicación

Efectos terapéuticos esperados presentes. Efectos adversos

Intervenciones NIC

185001 - Mejorar el sueño

185021- Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente. 185012- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. 185007- Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.

6450 - Manejo de las ideas delirantes

645017- Mantener un ambiente seguro 645022- Ayudar al paciente a evitar o eliminar los factores estresantes que precipiten las ideas delirantes.

6510 - Manejo de las alucinaciones

651001- Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente.

5820 - Disminución de la ansiedad

582004- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. 582005- Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

1801 - Ayuda con el autocuidado: Baño/higiene

180108- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

560209- Proporcionar información paciente acerca de su enfermedad, según corresponda.

4920 - escucha activa

492017- Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

2380 - manejo de la medicación

238021- Proporcionar al paciente y a los familiares información escrita y visual para potenciar la autoadministración de los medicamentos, según sea necesario.

2300 - administración de la medicación

230003- Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación. 230019- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

5230 - mejorar el afrontamiento

523023- Fomentar las actividades sociales y comunitarias. 523030- Facilitar salidas constructivas a la ira y la hostilidad.

Tras varias horas en observación se procedió a ingreso en la UIB para poder reinstaurar el tratamiento farmacológico, realizar contención verbal y hacer una vigilancia estrecha.
El primer día se mantuvo en el mismo estado de inquietud, actitud defensivo con manifestación de ideas delirantes y presencia clara de actividad alucinatoria, su colaboración era casi nula. El cambio a nível psicopatológico se consiguió, el segundo día con la toma continuada del olanzapina y quetiapina a misma dosis que antes del abandono y dosis superiores de benzodiacepinas (clonazepan) hasta reducir estado de ansiedad. A partir de ahí se pudo estrechar un vínculo terapeútico basado en la confianza y el respeto, se trabajó gracias a ello, la psicoeducación basada el la toma de tratamiento psiquiátrico, adquisición de conciencia de enfermedad y prevención de recaídas.
Durante los 5 días de ingreso también se llevo un control de los níveles de glucemia y aseguró la admistración de los ADos, con buenos
resultados.
Despúes de 5 días de ingreso hospitalario, con una buena respuesta al tratamiento terapeútico, consiguiendo estabilidad clínica, regulación en el patrón de sueño y readquirir de la habilidades de autocuidado. Se cursó alta médica con citación ambulatoria en su USM a las 72 horas. Asímismo se trabajó con el paciente y la familia restauración de las relaciones.