Caso clínico Nº SM/1249-000106


Publicado por Juan Antonio García Sánchez el 30/11/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/1249-000106

  • FRACTURA FEMUR

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Motivo de la hospitalización (en palabras del enfermo): No puedo ponerme en pié me duele mucho la pierna derecha. Los del 061 me dijeron que puede que tenga la pierna rota y tenga que operarme. Antecedentes patológicos de interés: DMNID diagnosticada hace 5 años Enfermedad actual: Hace 24 horas bajando unas escaleras de su vivienda resbaló no pudiendo levantarse por sentir gran dolor en la pierna derecha. Los vecinos avisaron al 061 que la trasladó a urgencias del hospital con la sospecha de fractura de cadera derecha. Tras la exploración radiológica se decidió su ingreso para ser intervenida. Medicación que toma en casa: -Euglucon 5 1-1-1/2 Valoración al ingreso: TA. 130/85 mmHg. Pulso 75 x´ Frecuencia respiratoria: 20 x´ Temperatura 36.5 ºC Talla 148 Peso 62.4 Kg. Glucemia capilar basal: 140 mg/dl. Está preocupada por su marido que sufre una demencia senil y que ha quedado al cuidado de su sobrina que trabaja todo el día. Tratamiento médico: - Dieta 1800 calorías para diabéticos. - Euglucon 5 1-1-1/2. - Control glucemia. - Preparación quirúrgica. Exploración complementaria: Exámenes de laboratorio, Preoperatorio: Normal. Glucemia basal venosa: 144 mg/dl, ECG: Normal, Radiografía: fractura cabeza fémur derecha Plan terapéutico: Intervención quirúrgica: colocación de agujas de Küntscher bajo raquianestesia.. A las 72 horas se le da alta precoz con seguimiento en su domicilio.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Suplencia parcial para eliminación de orina y heces por encame postquirurgico
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar las consecuencias físicas (ileo paralítico, movimiento articular, tono muscular, etc.) y psicocognitivas (apatía, autoestima, depresión, etc.) de la inmovilidad. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar alteración del sueño motivada por las preocupaciones de la paciente por la alteración del rol de cuidadora
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Suplencia parcial/total
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar si existe alteración de la integridad cutánea, asi como induración, pigmentación anormal o alteración de la temperatura de la piel en la zona del traumatismo. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.). Valorar su situación personal de ausencia de visitas (el hijo vive lejos) y situación del marido con demencia en casa sin sus cuidados.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física. Valorar cómo afecta esta situación a su rol de cuidadora.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional 1º mes
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético 1º mes
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético 1º mes
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético 1º mes
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético 1º mes
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º mes
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 1º mes

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0200 - Ambular

Anda por la casa

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

Intervenciones NIC

0740 - Cuidados del paciente encamado

Controlar la función urinaria Ayudar con las medidas de higiene Vigilar el estado de la piel

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

0200 - Fomento del ejercicio

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta

Se informa a la enfermera gestora de casos de Atención Primaria de las características de esta paciente. Intervenida quirúrgicamente de fractura de cabeza de femur, en proceso normal de recuperación y que debe empezar rehabilitación inmediata. Desde la primera valoración se detecta disminución del estado de ánimo por su situación de cuidadora del marido demenciado y con dificultad para contar con ayuda de familiares. Todo ello le hace pensar que no va a poder salir de esta situación.