Caso clínico Nº SM/15/16/1048-000087

Caso clínico Nº SM/15/16/1048-000087
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Publicado por IBANA PEREZ JIMENEZ el 18/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/15/16/1048-000087

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ALTERACIÓN DEL DESARROLLO DEL LACTANTE / NIÑO
AUTISMO INFANTIL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 11 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: asperger, con dificultades en las AVD,s básicas y problemas con la alimentación

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: No alergias ni intolerancias. No tratamiento farmacológico. Plantea que quiere venir al HD porque quiere aprender de todo, le cuesta mucho probar alimentos nuevos y cree que si no come bien no se va a hacer mayor. También plantea interés en aprender a vestirse bien porque en casa no le han enseñado y tiene dificultades. Niño diagnosticado de SD asperger a los cinco años. Lo que más preocupa a la familia es la comida y las AVDs, la madre ha probado de todo y está desesperada porque está en percentiles de talla y peso bajos. Acude regularmente al pediatra al que ha comunicado en reiteradas ocasiones sus problemas con la alimentación de su hijo.. Calendario vacunal actualizado. Buena actitud en el HD. Colaborador en la entrevista y participativo en los grupos. No hábitos tóxicos. Buen estado de salud general
2. Nutricional / Metabólico: peso:33.5 kg (p10-25), talla:134.5 cm (p3-10).Es el principal foco de preocupación del niño y la familia. Apetito normal. No presenta molestias gi. Malos hábitos dietéticos. Mal uso de cubiertos. La madre le ha estado dando de comer a la boca hasta hace unos nueve mesese (tiene 10 años) y en la actualidad se obseva motricidad fina poco elaborada. Hasta hace una semana solo cenaba potitos infantiles (de una determinada marca y tipo de alimento), muy resisitente a incoroporar cambios. La madre ha insistido en numerosas ocasiones pero no ha mantenido firmeza en las consecuencias, se angustia si no come nada y prefiere ceder que dejarle sin comer. Bastante restricitivo en tipo y marca de alimentos. Desayuna leche con colacao, el almuerzo es a base de zumos o batidos (no ha comido nunca un bocadillo de embutido), come solo lo que le gusta y no se atreve a probar cosas nuevas. Comen en el salón, viendo la TV. Horario adecuado. El desayuno lo hace en la cama y utiliza vaso con pajita.
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Dificultades en la autonomía de la AVD, necesita ayuda, supervisión y recordatorio para todo tipo de actividades. La madre tiene tendencia a hacérselo todo porque así van más rápido. Torpeza motora. Está acostumbrado a que le hagan todas las cosas y no tiene iniciativa ni habilidad. Muestra interés por aprender y ser más autónomo. Familia colaboradora. Presenta un ocio bastante sedentario y reducido a estar en casa. NO acude a actividades extraescolares porque no le gusta hacer nada en grupo. En casa se pasa el día entre el ordenador, videoconsola y TV. Le gustan los juegos de mesa (monopoly, cartas, ....) aunque no suele jugar mucho porque está casi siempre solo en casa con su madre. Le gusta estar solo y pensar en sus cosas, también escribe “cosas raras” que solo entiende él , en torno a aventuras de videojuegos. En la motricidad gruesa es torpe y evita realizar ningún tipo de actividad, han probado con la bici, el patinete, balón,.......pero no le interesa nada. Aleteo en la marcha. En verano le ponen una piscina en la terraza de casa y se pasa todo el día allí. No plantea deseo de hacer otras cosas. Le gusta acompañar a su madre en las tareas domésticas y las compras aunque no colabora en ninguna tarea doméstica.
5. Reposo / Sueño: Duerme en la habitación de los padres, en la cama de matrimonio, con su madre. EL padre duerme en otra habitación. Ha estado durmiendo en una cuna “muy grande” hasta los cinco años, en la habitación de los padres, luego probaron a que durmiera solo pero sólo estuvo 2 semanas porque dormía mal y tenía miedo, además la madre no dormía tranquila pensando en que se podía caer por las escaleras, desde entonces duerme con la madre. Está contento con esta situación y no quiere cambiar, duerme bien y tranquilo. La madre entiende que debería dormir solo pero no tiene muy claro si quiere que ésto sea así. Buena higiene del sueño. Rutina adecuada a la edad. Duerme de 22-8.30. NO despertares. NO pesadillas.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Niño con rendimiento escolar muy bueno (9-10). Lenguaje y vocabulario muy adulto. (siempre se ha relacionado con gente mayor). La familia dice que es muy inteligente. No problemas de rendimiento escolar. Intereses restringidos (ajedrez, póker,....)No problemas de atención ni de concentración. Lleva gafas para visión lejana desde hace unos 3 meses. Buena tolerancia a las mismas.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Buen estado de ánimo. Buen concepto de sí mismo. Consciente de sus virtudes y de sus dificultades. Sabe que tiene sd Asperger y en ocasiones lo utiliza para evitar hacer cosas que le mandan en casa. Poca necesidad de relacionarse con iguales. Aceptación parcial por parte de los demás niños. En clase no se meten con él pero tampoco quieren jugar. A la familia le preocupa que esté tan solo aunque no hacen nada para favorecer su integración social .Madre muy sobreprotectora (no le deja ir a las excursiones del colegio por miedo a que le pase algo)
8. Rol / Relaciones: Convive con sus padres. Mala relación entre ambos progenitores. El padre es camionero y pasa la mayor parte del tiempo fuera de casa. La madre es la principal figura de apoyo y cuidado. Está muy vinculado a su madre. No relaciones con iguales. Ültimamente ha empezado a establecer algún contacto con un par de niños del colegio a los que ha invitado en alguna ocasión a casa a jugar.
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: En la actualidad no problemas de estrés ni nerviosismo. Anteriormente episodios muy intensos de rabietas, ante la mínima frustraciòn que le llevaban incluso a vomitar. Se han dado múltiples pautas a los padres al respecto. La familia comenta que llevan un par de años mejor. Cuando se enfada muestra disconformidad leve pero no la actúa. NO episodios de violencia verbal ni física.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin

	00112 - Riesgo de retraso en el desarrollo r/c nutrición inadecuada
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos

Resultados NOC

000108 - Desarrollo infantil: segunda infancia

Manifiesta confianza en sí mismo Asume responsabilidades en determinadas tareas domésticas

1009 - Estado nutricional:energia

Resistencia Energia

0110 - Crecimiento

Percentil del peso por edad Percentil de longitud/talla por edad

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

Intervenciones NIC

8274 - Fomentar el desarrollo: niño

Enseñar al niño a que obedezca instrucciones Ayudar al niño a que aprenda habilidades de autoayuda (alimentarse, arreglarse, cepillarse los dientes, lavarse las manos y vestirse) Disponer actividades que fomenten la integración entre los niños Asegurarse de que el lenguaje corporal concuerda con la comunicación verbal Mostrar a los cuidadores las actividades que promueven el desarrollo Identificar las necesidades especiales del niño y las adaptaciones necesarias, cuando proceda Desarrollar una relación de confianza con el niño

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso Fomentar la ingesta de hierro en las comidas, si procede Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso Fomentar la ingesta de hierro en las comidas, si procede Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso Fomentar la ingesta de hierro en las comidas, si procede Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

6550 - Protección contra las infecciones

Fomentar una ingesta nutricional suficiente Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar