Caso clínico Nº SM/15/62/68-000132

Caso clínico Nº SM/15/62/68-000132
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Publicado por ANA María RAMOS CANO el 29/05/2017

Enfermería de Salud Mental

SM/15/62/68-000132

Enfermedades / Situaciones clínicas

CRONICIDAD
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente con múltiples ingresos en Unidad de Agudos de Salud Mental del Hospital de Segovia, es derivado por su Médico de Atención Primaria y Psiquiatra de sector por cuadro de agitación ,negativa a ingerir alimentos sólidos y a la toma de su medicación habitual asi como alteraciones de conducta imposibles de manejar en el Centro Residencial de Personas Mayores en el que vive. Antecendentes personales: Esquizofrenia desde los 20 años,con persisitencia de delirios tipo místico-religioso y megalomaníacos,cuadros de Catatonía, DMID, HTA, Colelitiasis.No alergias conocidas. Situación social: soltero, vive en Residencia de Personas Mayores desde hace más de 30 años, única familia directa dos primas que sí están pendientes de su cuidado.Depencia moderada,puntuación en escala Barthel de 45 al ingreso

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Falta de expresión por mantener las conductas básicas de salud
Información y observación de incapacidad para asumir las prácticas sanitarias básicas
Conducta indicactiva de incumplimiento
Nula conciencia de enfermedad
2. Nutricional / Metabólico: Anorexia, bajo peso, estado nutricional alterado
Incapaz de realizar las actividades de alimentación por si mismo
Sequedad de lengua y mucosas
3. Eliminación: Continente doble en el momento del ingreso,pero necesita supervisión para uso del inodoro,pañal nocturno preventivo por la alteración de su estado mental y de la comunicación,no es capaz de levantarse al wc ni de pedir ayuda para ello.
4. Actividad / Ejercicio: Incapacidad para mantener el aspecto a un nivel satisfactorio
Deterioro de la capacidad para ponerse y quitarse las prendas de ropa necesarias
Deterioro para lavar total y parcialmente el cuerpo
5. Reposo / Sueño: Sueño nocturno conservado, precisa medicación hipnótica
6. Cognoscitivo / Perceptual: Desorientación temporo-espacial
Interpretación inexacta del entorno
Pensamientos inadecuados no basados en la realidad
Irritabilidad
Percepciones erroneas
7. Autopercepción / Autoconcepto: Deterioro funcional relacionado con Trastorno mental grave
La percepción y concepto de sí mismo está alterada por la persistencia de los delirios místicos y megalomaniacos, se considera un "enviado de Dios"
8. Rol / Relaciones: No mantiene relaciones sociales, aislamiento
Las personas de referencia intentan pone en práctica comportamientos de ayuda o soporte con resultados poco satisfactorios
9. Sexualidad / Reproducción: No colaboración en la valoración de este patrón, la información obtenida y conocimiento del paciente sugiere la ausencia de contactos sexuales
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: irritabilidad
Arrebatos de mal genio
11. Valores / Creencias: Católico practicante con creencias religiosas profundamente arraigadas en el paciente

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia	1º día
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º día
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos	1º día
	00108 - Deficit de autocuidado:baño r/c trastorno de la percepción y alteración cognitiva	1º día
	00007 - Hipertermia r/c sepsis y deshidratación m/p letargia	1º día

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Justificación del régimen terapéutico Dieta preescrita

1602 - Conducta de fomento de la salud

Mantiene un sueño adecuado Equilibra actividad y reposo

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

0301 - Autocuidados: baño

Entra y sale del cuarto de baño Obtiene los suministros para el baño Se baña en la ducha Se lava la parte superior del cuerpo Se lava la parte inferior del cuerpo Seca el cuerpo

0703 - Severidad de la infección

Esputo purulento fiebre

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5330 - Control del humor

Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

6550 - Protección contra las infecciones

Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

2120 - Manejo de la hiperglucemia

vigilar la glucemia Administar insulina si está indicado

2130 - Manejo de la hipoglucemia

vigilar la glucemia Administrar glucosa iv si está indicado

Discusión del caso clínico

El ingreso de este paciente se prolongó durante tres meses por la gravedad del cuadro, complicaciones surgidas durante la hospitalización a causa de la desnutrición- deshidratación grave y de la necesidad de aplicar Terapia Electroconvulsiva para tratar la Catatonía asociada a su Esquizofrenia, dada la resistencia al tratamiento farmacológico. Se resolvió la Catatonía pero no la persistencia de los delirios mistico-religiosos que dificultaron la restauración de la dieta normal y de su tratamiento con Insulina Lantus, ya que el paciente consideraba un mandato divino ayunar y no ingerir más que determinados alimentos como yogures y pan de molde.Presencia de ritualidad asociada a la comida, rezos y bendiciones siempre previos a la escasa ingesta.
Precisó sueroterapia, antibioterapia por sepsis secundaria a absceso en parótida, y SNG para asegurar aporte calórico y de nutrientes adecuado. En el momento próximo al alta se consiguió introducir una dieta más normalizada en base a su estado y Diabetes y así poder reintroducir su pauta de Insulina Lantus.El paciente fue derivado a centro Psiquiátrico para pacientes crónicos y se iniciaron los trámites de Incapacitación.
Resultó un caso complejo por la pluripatología desde el punto de vista bio-psico-social,el deterioro cognitivo y funcional tras tantos años de enfermedad que hicieron imposible mantenerlo en el Centro Residencial donde residía por la falta de medidas de control para este tipo de pacientes. Se trabajó mucho la ayuda al autocuidado en todas la ABVD sin demasiado éxito por el cada vez mayor deterioro del paciente, logrando en cambio la aceptación de una dieta más adecuada y la toma de medicación en solución oral combinada con medicación neuroléptica depot por vía intramuscular.