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Publicado por SAIOA SANCHEZ ELEXPURU el 25/03/2014
Enfermería de Salud Mental
SM/17/23/29-000053
Sexo: Mujer Edad: 93 años Profesión: Jubilada País: España
Motivo de consulta: Paciente que ingresa por dolor abdominal agudo desde hace 4 días, seguido de episodios de vómito de contenido alimentario, bilioso. Refiere estreñimiento de 5 días de evolución. Sus antecedentes personales son: -Hipertensión arterial (HTA) de 20 años de evolución, en tratamiento médico con betabloqueantes. No refiere complicaciones crónicas. Presenta 130/70 mmHg de tensión arterial habitualmente. -Arritmia completa por fibrilación auricular (ACxFA) crónica, diagnosticada hace 10 años, en tratamiento con Diltiazem, Digoxina y Sintrom®: asistencia en urgencias en 2007 por ACxFA rápida. - Asistencia en urgencias en 2010 por cuadro de intoxicación digitálica. Desde entonces se retira Sintrom®, y se inicia tratamiento con ácido Acetilsalicílico además de β-bloqueantes y Digoxina. -Ingreso del 24/08/10 al 01/09/10 por colecistitis aguda litiásica, con dilatación de vía biliar. Se desestimó colecistectomía, y se realizó tratamiento con Metronidazol. Buena respuesta al tratamiento. No consume ni ha consumido nunca alcohol y tabaco. No tiene alergias conocidas. Dos de sus hermanos murieron a causa de un cáncer de páncreas y pulmón respectivamente. Su medicación habitual en el domicilio es: - Digoxina 0,25mg, 1 comprimido al día. Para el tratamiento de la arritmia cardíaca. - Navixen Plus (Eprosartan + Hidroclorotiazida) 600/12,5 mg, un comprimido por las mañanas. Para el tratamiento de la tensión arterial elevada. Adiro (ácido acetilsalicílico) 100 mg, un comprimido al mediodía. Para el tratamiento de prevención de la agregación plaquetaria. - Gelocatil 1g, si tiene dolor. - Bisoprolol, 5 mg, medio comprimido a la mañana y otro medio por la noche, para el tratamiento de la hipertensión arterial. La mujer tuvo diez hijos. Dos de ellos no llegaron a nacer, ya que tuvo dos abortos espontáneos. Tuvo un parto de nalgas con su tercer hijo, pero no tuvo ninguna complicación, hoy, el hijo está sano. Comenzó la menstruación a los 15 años. Tuvo una menstruación regular y poco dolorosa. A los 42 años comenzó con la menopausia, sin ningún problema fuera de lo normal. Explica que sólo ha estado con un hombre, su marido, y que es con el único que ha mantenido relaciones sexuales. Nunca utilizaron ningún método anticonceptivo.
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
| 00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del paciente que explica dolor agudo de 4 días de evolución | 1º hora | 1º hora | |
| 00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p 5 días seguidos sin realizar deposición | 1º hora | 1º hora | |
| 00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p verbalizacion del paciente que explica falta de ingesta de varios días de evolución y pérdida de peso de 3kg en la última semana | 1º hora | 1º hora | |
| 00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p explicacion de la paciente de sensación nauseosa de varios días de evolución | 1º hora | 1º hora |
La paciente ingresa con dolor agudo en la zona del hipocondrio derecho. Refiere molestias y dificultad para descansar, pero tras cada administración de analgesia, refiere mejor estado general, no refiere dolor, y se muestra más tranquila y descansada.
Ingresa en dieta absoluta. Tras varios días, comienza con una dieta progresiva, que tolera progresivamente. Muestra una buena evolución de la ingesta y un aumento del apetito.
Ingresa con estreñimiento. Presenta fecalomas. Tras la administración de varios enemas rectales, realiza deposición abundante sin incidencias.
Se muestra comunicativa y colaboradora durante toda su estancia en la unidad.