Caso clínico Nº SM/17/23/29-000053


Publicado por SAIOA SANCHEZ ELEXPURU el 25/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/17/23/29-000053

  • DOLOR AGUDO
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • ESTREÑIMIENTO

Sexo: Mujer Edad: 93 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa por dolor abdominal agudo desde hace 4 días, seguido de episodios de vómito de contenido alimentario, bilioso. Refiere estreñimiento de 5 días de evolución. Sus antecedentes personales son: -Hipertensión arterial (HTA) de 20 años de evolución, en tratamiento médico con betabloqueantes. No refiere complicaciones crónicas. Presenta 130/70 mmHg de tensión arterial habitualmente. -Arritmia completa por fibrilación auricular (ACxFA) crónica, diagnosticada hace 10 años, en tratamiento con Diltiazem, Digoxina y Sintrom®: asistencia en urgencias en 2007 por ACxFA rápida. - Asistencia en urgencias en 2010 por cuadro de intoxicación digitálica. Desde entonces se retira Sintrom®, y se inicia tratamiento con ácido Acetilsalicílico además de β-bloqueantes y Digoxina. -Ingreso del 24/08/10 al 01/09/10 por colecistitis aguda litiásica, con dilatación de vía biliar. Se desestimó colecistectomía, y se realizó tratamiento con Metronidazol. Buena respuesta al tratamiento. No consume ni ha consumido nunca alcohol y tabaco. No tiene alergias conocidas. Dos de sus hermanos murieron a causa de un cáncer de páncreas y pulmón respectivamente. Su medicación habitual en el domicilio es: - Digoxina 0,25mg, 1 comprimido al día. Para el tratamiento de la arritmia cardíaca. - Navixen Plus (Eprosartan + Hidroclorotiazida) 600/12,5 mg, un comprimido por las mañanas. Para el tratamiento de la tensión arterial elevada. Adiro (ácido acetilsalicílico) 100 mg, un comprimido al mediodía. Para el tratamiento de prevención de la agregación plaquetaria. - Gelocatil 1g, si tiene dolor. - Bisoprolol, 5 mg, medio comprimido a la mañana y otro medio por la noche, para el tratamiento de la hipertensión arterial. La mujer tuvo diez hijos. Dos de ellos no llegaron a nacer, ya que tuvo dos abortos espontáneos. Tuvo un parto de nalgas con su tercer hijo, pero no tuvo ninguna complicación, hoy, el hijo está sano. Comenzó la menstruación a los 15 años. Tuvo una menstruación regular y poco dolorosa. A los 42 años comenzó con la menopausia, sin ningún problema fuera de lo normal. Explica que sólo ha estado con un hombre, su marido, y que es con el único que ha mantenido relaciones sexuales. Nunca utilizaron ningún método anticonceptivo.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Los dos días anteriores a su ingreso, apenas ingiere nada debido a las nauseas y los vómitos. Explica tener sensación nauseosa y varios episodios de vómitos durante el día. Ingresa en planta con dieta absoluta procedente de urgencias. Explica haber perdido 3kg de peso en la última semana.
  • 3. Eliminación: Eliminación vesical sin alteraciones.
    La mujer explica que hasta antes de la semana de su ingreso, no solía tener problemas para defecar. Es totalmente continente, y defeca 1 vez al día, normalmente por la tarde. Las heces son de color y apariencia normales, y no presenta ningún problema adyacente.
    A su ingreso, explica que sufre estreñimiento de 5 días de evolución. Esto le provoca malestar en la zona abdominal.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Explica haber dormido de forma interrumpida las últimas noches debido al dolor que sufre. Refiere no sentirse del todo descansada.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor abdominal agudo no intermitente. Se muestra inquieta. Explica que esto le ha provocado la falta de eliminación intestinal , falta de descanso y falta de una ingesta completa durante varios días.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud: La mujer está consciente y orientada en tiempo y espacio. Se muestra algo tensa. No presenta dificultades de comunicación, pero refiere mucho dolor abdominal y se muestra inquieta. No pregunta por su situación de salud, simplemente reclama calmar el dolor y poder descansar
  • 2. Nutricional / Metabólico: Los dos días anteriores a su ingreso, apenas ingiere nada debido a que sufre nauseas y vómitos. Estos últimos son de contenido alimentario, bilioso y desde hacía dos días de características fecaloideas de 3-4 episodios al día. Ingresa en planta con dieta absoluta procedente de urgencias. Explica haber perdido 3kg durante la última semana.
  • 3. Eliminación: Eliminación vesical sin alteraciones.
    La mujer explica que hasta antes de la semana de su ingreso, no solía tener problemas para defecar. Es totalmente continente, y defeca 1 vez al día, normalmente por la tarde. Las heces son de color y apariencia normales, y no presenta ningún problema adyacente.
    A su ingreso, explica que sufre estreñimiento de 5 días de evolución. Esto le provoca malestar en la zona abdominal.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
  • 5. Reposo / Sueño: Explica haber dormido de forma interrumpida las últimas noches debido al dolor que sufre. Refiere no sentirse bien descansada.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor abdominal agudo de manera continua. Se muestra inquieta. Explica que esto le ha provocado la falta de eliminación intestinal , falta de descanso y falta de una ingesta completa durante varios días.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del paciente que explica dolor agudo de 4 días de evolución 1º hora 1º hora
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p 5 días seguidos sin realizar deposición 1º hora 1º hora
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p verbalizacion del paciente que explica falta de ingesta de varios días de evolución y pérdida de peso de 3kg en la última semana 1º hora 1º hora
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p explicacion de la paciente de sensación nauseosa de varios días de evolución 1º hora 1º hora

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Alteración de la eliminación intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Vigilar la existencia de peristaltismo

2000 - Manejo de electrolitos

Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Verificar los efectos de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

La paciente ingresa con dolor agudo en la zona del hipocondrio derecho. Refiere molestias y dificultad para descansar, pero tras cada administración de analgesia, refiere mejor estado general, no refiere dolor, y se muestra más tranquila y descansada.
Ingresa en dieta absoluta. Tras varios días, comienza con una dieta progresiva, que tolera progresivamente. Muestra una buena evolución de la ingesta y un aumento del apetito.
Ingresa con estreñimiento. Presenta fecalomas. Tras la administración de varios enemas rectales, realiza deposición abundante sin incidencias.
Se muestra comunicativa y colaboradora durante toda su estancia en la unidad.